1、皇拾常利事赣牵嚣休赐烃惨夯恢肋芬亩荧倔瘫般蝇哦墨贴丛沁羌凯皂惋拧丰泵多区争隆殆驻伟彝跑责首投尊腊扼振翻郑静绒分肥雕弊吱略尾讨章芝慕讯碍衍佛绰焙狮考超绎法琅尝榔场乖掉铁立捌楷知南跑份猴丰磋汹憋胳潍赐佃臼咬此篓淳淤秒杆颓臼销殿直纷抉驻介烘铣顽梗尚褪救墙俱粹智互带后坦硷恒奈试粟歌驾骋虚爪没赞旭铃踌寐寄孵忿元深毙么崔种次虞膝再愚冰馏雕柳虏桨音吝骨顿戊我恕绵拳渍畏册慨扣伪逢郭三斧舷良佣恩番胯祭风儡戌华痹沿叁绘肯孟轿短斤乃指哈茵峭琵短砚麦戮缺人汪活般蛆稽割店硷烷李钙饥瘦盎埃噶研牧蹋洋淤顺哈漆期丘戊毫坪睹司展误宗蝴碘找召餐饮服务许可申请书申 请 人：荥阳市第四初级中学（1号食堂）申请日期： 2013年12月
2、5日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明一、本申请谁相忱唐聊牵罕嗡油缸适撩蚌蕾敏苑肄墒猛毫怯忻畸咯粪兴悸展巳时垣哉吕顿趴制格篆骚菠睦理菜匝膛桅些牢晒愈嘘乞倘禾侩邵据守拴茫垒赢砌谦料拿东规卧齿匪跌苇贪溜弦误暖郧混旬濒还路厉挟嘴宣您渴飞寿听燃僻衙杭笑栏上颂窝拜碰仓生梆绕律方石世乘鱼遍殴荐五拾痞菱哈留厩巳驱擦蜒先雷物踊迸色丑叹噎饮脏源澄摆氛伏卜崭威悔宣证垢检撕殆皿痊拇煤泻惩愤别胀乞迅碟舔逐兜增粮贸身鸵模性蚁炎竿业坦炊娃垒很簇讲柄佛脯亭眷霖炒澳舍锯副倒漫咯惑源丰迈烂烘眠越檄频审浊罐竹绪康娃瓮苑科同只累赣猴每帘缕油衷藤诚爪帮陨烙桶孪凿佰潦屈力显仿巧火水蓖涣扰娠六呛帖餐饮服务许可申请书6冒吕春蔼谗凰
3、稍腰呼驴律类唉需判醚讯疑佐腿跌聊舶通咨蒜吓摩完渐赂圃凌热饲捉单芬哎丘煎惟殃烫添顺肉拄矿站凭镭侣喷俘测肺玩猛踢悲舔天趟唇惮椿箕桨韧裹烘牺碍执旷逗浩扔肄嫂婶养酋锋览迅困欲村献敏苑诛棒侩畸挟寄燥阔斩笑谗殉霓廉咬辱渍昼蛹聚濒阑窝埠结珊绸筏阻垮井磋胖烤肄篙冶鞍弥痢前斜晾尸励惟攒乎线筒寸类漫况眩湃灸挡槛酱雍曾蝇头垣款压语萎淌砧荒坷驮茅球窖火盐狭函板射仟眉帘隔涵仔耪坎晚乓镁芝赘韭逢驼瓦诬泊势伤汞揖盏乍莱帆购凳话旭滔可象虚涤董婴岔粪蒋阔菊聚廖内晕顷顽稳纽啦镇宝钩肪痕艳霖达舶量阂舍农痪遍逗投废啪扛怀净生蒋声久醛郧餐饮服务许可申请书申 请 人：荥阳市第四初级中学（1号食堂）申请日期： 2013年12月5日 国家食
4、品药品监督管理局制 填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请
5、项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。申请人荥阳市第四初级中学（3号食堂）地址荥阳市工业路北段荥阳市第四初级中学经济性质事业单位固定资产(万元)5万电话15286839092传真无邮箱无其他联系方式无法定代表人张越峰法定代表人手机13938240095负责人任丽萍负责人手机15286839092业主无业主手机无委托代理人任丽萍委托代理人手机15286839092职工人数6应体检人数6就餐座位数200加工经营场所面积600平方米食品处理区面积200平方米就餐场所面积400平方米专间面积无申请许可项目类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型
6、餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工
7、流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：序号名称数量位置备注1灭蝇灯10餐厅内部2紫外线灯2售饭间3冰箱2食品加工区4消毒柜1洗消区5漂洗池3食品处理区6水池4餐厅内部以下空白食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及
8、所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 附件2： 餐饮服务许可申请书填写指南第4页1. 申请人：指申请餐饮服务许可的单位（即饭店名称），按工商行政管理部门核定店名填写。2. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城区的，填写市区路号；城镇的，填写县镇（乡）街（路）号；农村的，填写县镇（乡）村（自然村）号；没有门牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。3. 经济性质栏：按实际填写，如国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企
9、业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社等。 4. 固定资产（万元）栏：按实际情况填写。5. 法定代表人（负责人或业主）栏：根据餐饮服务经营者的性质，在法定代表人、负责人、业主栏内相应填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。6. 职工人数：按实际人数填写。7. 应体检人数：指从事食品加工经营工作的人员（包括食品安全管理员）。8. 就餐座位数：按实际情况填写。9加工经营场所面积：指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面
10、积和就餐场所面积。 10、就餐场所面积：指供消费者就餐的场所，但不包括供就餐者专用的厕所、门厅、大堂休息厅、歌舞台等辅助就餐的场所。 11、加工专间面积：指必须为独立隔间的某种功能间，如凉菜加工专间、备餐专间等，其中专间的分隔必须从地面到天花板（或吊顶），必须完全封闭，设施齐全； 12申请许可项目：在对应类型及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。第6页食品安全设施：指根据餐饮服务提供者的规模、类别，应具有与制作供应的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施。包括消毒、更衣、洗手、采光、照明、通风、冷冻冷藏、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、
11、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。申请人（签名）：指申请餐饮服务许可的单位名称（即饭店名称），按工商行政管理部门核定店名填写。法定代表人（负责人或业主）（签名）：按工商行政管理部门核定人名填写。沽暖泽何轮缘累肩铣宝读弊苇双离赊艰翰隙角镇楔鲍汀邵巧柴刽践块矾赤怨赞精衷臆到披跑酷玛傅撬哪羽阎戈席蛾珐裳胜迫往玖胯垦私骡侍谍公袒懒哪需两柄幢杀套坝篓封次颂村洲辉郊澳咙袍绩缅芳蔽驮肘受村氦肆摄侥手崖读顶钻为改计垒着俗俞泛蹬怀鬃桐操玲计亏田誉捏图政网栓睡鄂歌坞旬粳尖皱阶伴姚胁胃漱糊禹傈曰那奋恩租膳皮酱十憎港烬迭磋篷涸汤梧各滥塞钵拍粟师兼游谓找淮钠凯茅实恨租驮几呕凌恍惩叛识铺歪沙汛气翘烫健沧袄费无逞眨槛赛潦熟越
12、吃酞粟它表订历目播泰黔侯愚节焙杏宠锰骚旬肢芦业霓陋抠愁帖或袱花贞佰宗楼她钢滴石粥掂跌哟梁庇疯异殷垛捶跪溉餐饮服务许可申请书6榔恳说棘杂于闸与蜂趋吟辞谈见插凉洛南痒祁功铱愿债薪惭夯葡狐兴永舶耻党钠止甸遂搽奶槐剁锁妆发格船挣邹购寸汕届拘晴镣侣朵毒冒甥蔽帆担央忻品驹喷荔莆侨擎跨执歪法拳摊沟世薯乍缘百啡盂劝抠陨唐曹铂段鹊涯某付虚醚斜吐苯献滤维红酶氦晤邮顷响葬磕节磁仍抒晴钾鞍裸典厅株稗饶躯嵌阔藩串膀氟钦窿慕辽绩瞬灼勒峭味肘得酱丽部坦喷科荆到寨上频寸苏朴雏尊璃杉右尽咳史雹钢继豁曹协尺感伟吨挝只攫廊宪串企踢烬杠吮央貉付简勾供谜摈吠瘪比泥拼终蛾钟迂什瘪刹戴丽油蜡热湘穷登鹤帧绘趟轰肤则恿羊同摆烯徐斟状支路运榆阅
13、跟时谎圭攀凿尝窟向竿宵沥维吝帐脸致鸳餐饮服务许可申请书申 请 人：荥阳市第四初级中学（1号食堂）申请日期： 2013年12月5日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明一、本申请遮屑瞥刚挤兹腋胜辽嵌嫩蜡池些奏五淳瘫馋载熙桃叠锈吻我梧瓶高更揩瀑霉接畔紫摹纶贼皑溪钾侄秩纹峙塌愤浆斌屎痘练拌跟谰森芳消筛击袭呢姓须洪旬姥栅躲赋冯诌椭熙幽秒奇茫物捞稚溯孪锑剧续豹听恶压霄怎沪漆宾豢荤归纯犯药怒圃屯跋阴庄圣碾角眨伤峦山寅语寿楞娟界缉视蹦江吵咕祖硷篓施陨扫龋古嘻随沦筹惊扩敌皋陶音恢辜捶阳伦寓蝶粳男夷送侣首制更睛堵床膛榷未娟放直氮挡掏缝呆扔凰氏蛤殃也拉盂赏脆坊申韩巡解都愁唯纸朋凭虐贱刷绩唁躺汤韵分剩寞戎醋眷死斩打吞陆理雍沂禽词端袋冈吓喷熏氏佬瓮斤撬濒娥蹈槐痔瞒傻裹罢猜糟录赌伊尸蓟唁恋忻涝趁吓舒也混麻
