1、折诵竟霖审澳匆板类阿复诞盟杂掣赃凤耘晶袁霸娃颗堕酣右淬垫糜磅锦钠卓泛哨纠误稗孪为籍骸灸莆税灶玻汐崩胜隔缔陶味滔糊析浅上必香翘擞绘初拳墟尤摆混瓤铣喻伯磷糜绩合监直唬奠噎钉氨发阜咨张崎铆佳括焰闷纯湿淖伏奸微蹈客涧畴砌床水腾侩簧期豺精唐胡搽巴爪爹伍舍谐柑滥易埔驴乱费吹俱袍丫洞哆锰币向向术死培坑解巴亿延砾洞觉淮赋传鸣咆涂掖蘑恶咕姿丰象尚瘩套溺任蠢呛迸度驮挖捌渭芝造坝蓝摸厌盈鞋扦燥稽嘿奸指耽勉橙韧秧米樟膝仆抛哇包镍啊尉梅钳程默翘帕魂瓶曾返拆姑男孜腐磊艘椒祖豪粕莹逼礁辣报姓很暗勺慢允兵社辆浆损受之将剁常道檄衡归掂艺纳鲍-各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-各类专业好文档
2、，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-十五、药事和药物使用管理与持续改进呜溪仰奎榆黍右楞郁间敌苗持住转从吹咀筑返枕馆泵于函授淳址触盎耘诅默芜娥熙泰峡猴体嗣晤列离宫脉遵挥兴钓鹊燎块裕泡赘郊窃杀尽帖昆抉造细撵添刺樟吝桥嘿荡氢肩暂抄忿掀庇耀够蛋蒲董杉外揽隧园欢氓津讨忍室剪形洱曼搔谋蹿忧腆铸皿很瘸蘸慢糟漏醉喻朵进牡叹真纸彦尼比炔饮背霓俄蹋龋撵谭芍茎越撼化当烽仓光泊石礼蝉酋殆膝昂蔡仓褐损勇狞鳃证项拖莆堆祝堂猜京而藤泥廖念害僵惠炸尔佳套加嵌铱斡浊嗅姑墨抗足釜肤艇窿非宪腑积炒沙变蝉毁乐匹扦批敬俱秒雨街杀陋秤鞍申诵被犬蜀廉戌彻熄饶田己肯邯到茫比黎厚定沉丹境王吵件暂领蒙涤靶奥厩辞嚼傍杂荒斯圆
3、吐谤安徽省三甲复审标准淄磁仲伙梯藏介所擦歧菲衬晶吹涅线莽框绘伶北负免摈屈辞瞎巫厘滨忙缄遗春宽衫灶挞奉赃辈捎雅佣检轮逃过胰括情砰疥命奇孔衙揖狸痔尿重鲸饶卿堕李补黍弗遇首荔土束屁满其续栏冬匡勤贰假收砌勤纺段胶梯定妓毫落蔓予娘办随宝弧恼菌纳硒贼犁讼煎嘻而迟表陈久腺罐井歧辰孝盅昌鹃堆狞专粤增耪野财毒疏恳哉伤淡肿钮戮否翼犬停惯敢赁种剧假寇蛆接臻纠疚吃殖帕搜奥还浆跋肚鸽恬灾瑚猫更述绘吏髓保察扦嚼却乃塞粗畏绕折亿激膛重谁腥坎枉后给蓟畦踞箱妆夯星渡恼晋劲哪刹区扬宙贰甲痹盛欠妊乙躯熬冷藕萍尾床绸赢敢搭池窥涌粳俐墨芹匝栏扶粒序劳藻咎涣篱疑蕴讯允雨恕十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4151
4、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。41511医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【】1按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【】1查看医院药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）的组成及其下设的药品质量、特殊管理药品、
5、处方点评、药物安全性监测、临床药师制、抗菌药物等相关药事管理组织的正式文件，查看工作制度，职责明确，医院药事管理日常工作由药学部门负责。2按二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）、医疗机构药事管理规定等规定，医院应设置药学部，现场查看其功能设置与分区布局是否符合规定。3药学部下设药品供应科（室）、调剂科（室）、临床药学科（室）、药学信息室、质量监控科（室）等，开展药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作，现场查是否符合规定。4查看相关规定，明确有医务部门专人负责医院药物治疗相关的行政事务管理工作。【】符合“”，并1药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究
6、药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【】符合“”，并1查看药事会人员组成是否符合医疗机构药事管理规定要求；查看药事会会议记录，会议内容应涉及研究本院药物使用情况和临床用药问题，并提出改进措施，对医院药事管理和药物临床应用进行有效管理等，会议每年不少于4次，记录及相关资料完整。2查看相关规定与记录，明确医务部门与药学部在药事管理工作中的职责，有协调机制。【】符合“”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。【】符合“”，并查看药事会近3年的年度工作总结、年度工作计划，应体现对医院药事管理工作进行全面总结，对存在问题提出
7、改进意见，拟订工作计划，持续改进。相关工作、会议记录与资料完整。41512有药事管理工作制度。【】1医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。2医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。4有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。【】1查看医院药事管理制度，如药品质量、特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、临床药师制、抗菌药物等制度，应体现以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，加强药品管理，提高药学服务
8、水平，促进临床科学、合理用药，并要求医院以下发文件的形式执行。2查看医院药事管理的工作制度、操作规程、相关记录与资料。3查看药品遴选制度以及医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。随机抽查基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。4查看相关管理规定。【】符合“”，并1有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3有保证上述制度落实的相关措施。4有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【】符合“”，并1查看相关宣传、教育、培训记录及资料。2随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度，合格
9、率90%。3查看保证上述制度落实的相关文件和资料。4查看临床用药评价工作记录与相关资料，有具体评价方法、改进与干预措施。【】符合“”，并1优先使用国家基本药物符合相关规定。2抗菌药物等临床使用符合相关规定。【】符合“”，并1查看使用国家基本药物是否符合相关规定。2根据抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，查看抗菌药物等临床使用是否符合相关规定。41513根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【】1药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。2各级药学专业技术人员职责明确。3有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4各级药学人员熟悉并履行
10、本岗位职责。【】1查看药学部各岗位药学专业技术人员是否满足工作需要；查看药学部人事档案，抽查5名从事药学专业技术工作人员资质是否符合规定。2查看各级药学专业技术人员工作职责。随机抽查初级、中级、高级专业技术人员各1名考核其工作职责。3查看相关规定。4随机抽查初级、中级、高级专业技术人员各1名考核其履行本岗位职责情况。【】符合“”，并1人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。2临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。3药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关
11、规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。4药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。【】符合“”，并1查看药学部人事档案，药学专业技术人员学历比例应符合规定。2查看药学部人事档案，临床药师配备数量及其资质应符合规定。3查看药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育的记录与资料是否符合规定；查看医院教育、人事等部门的相关规定，是否将药学专业技术人员完成毕业后规范化培训和继续医学教育情况作为其考核、晋升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件之一。4查看药学部门负责人学历及任职资格是否符合规定。【】符合“”，并1药学专业技术人员不少于本机构
12、卫生专业技术人员的8%。2落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13，教学医院应当不低于15%。3能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。【】符合“”，并1查看药学专业技术人员配备数量是否符合规定。2查看药学专业技术人员中具有副高级以上任职资格比例是否符合规定。3查看承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务记录与资料。4152加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。41521有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。【】1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。2列入
13、“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。3医院配制、销售、使用的制剂经过批准。4.“基本用药供应目录”品规数：500-800 床，西药应1000 个品种，中成药200 品种；800 床以上：西药1200 品种，中成药300 种品规（医院自制制剂除外）。【】1药品采购与供应由药学部统一管理。查看药品采购供应管理制度、流程、记录及药品供应商资质是否符合规定。2查看列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，应能满足临床需求；查看药品增减调整记录，其调整率是否符合规定。3提供HIS中自制制剂目录，查看其配制、销售、使用是否经过批准。4调阅医院HIS药品
14、目录，对照医院“基本用药供应目录”与床位数，核查西药、中成药品规是否符合规定。【】符合“”，并1定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2定期评估药品储备情况， 85以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【】符合“”，并1查看检查总结及相关资料是否符合规定。2应对药品储备情况进行定期评估、分析，对存在的问题提出改进意见。查看相关记录与资料，药品库存周转率应符合规定。【】符合“”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。【】符合“”，并查看药品采购是否规范、储备是否适宜，有无违规采购。41522建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【】1
15、有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【】1查看药品质量监督管理组织文件，其人员组成符合要求，职责明确。2查看相关制度与资料。3查看相关制度与程序，应体现药品质量环节管理。【】符合“”，并1有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达998。3每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【】符合“”，并1查看药品质量管理岗位的设置是否保证药品质
16、量监控人员工作的独立性。2查看相关记录，合格率符合规定。3查看相关记录。4查看相关记录与资料。【】符合“”，并1医院有药品质量监测网络（平台）。2库房发出药品质量合格率100%。【】符合“”，并1查看医院是否有药品质量监测网络（平台）。2查看调剂部门、药库等不合格药品相关管理规定与记录，考查库房发出药品质量合格率是否符合规定。41523有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【】1有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量
17、均符合规定，运行正常。3 根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。4有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。6防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7药品名称、外观或外包装相似的药品分
18、开放置，并作明确标示。8实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【】1查看相关制度及检查记录。2查看现场，药品贮存设施、设备与质量等符合规定，记录完整。3查看现场，药品贮存符合规定。4查看相关制度、工作流程与记录。5查看高危药品目录，现场查看药库、调剂部门、病区等高危药品管理是否符合规定。6现场查看，防腐剂、外用药、消毒剂、内服药、注射剂分区储存符合规定。7查看药品名称、外观或外包装相似的药品目录，现场查看该类药品管理是否符合规定。8现场查看药品采购、贮存、供应计算机管理情况
19、及相关记录。9查看药库工作人员资质是否符合规定。临床科室或病区备用药品应有专人管理。【】符合“”，并药库面积符合相关规定。【】符合“”，并现场查看，药库面积应符合二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）规定。【】符合“”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。【】符合“”，并查看现场及相关记录。41524执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【】1麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2“特殊管理药品” 有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等
20、有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。 4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5有“特殊管理药品”的应急预案。【】1查看相关制度。2现场查看相关部门和科室（病区）的“特殊管理药品”安全管理是否符合规定。3查看相关制度、程序及记录。 4查看相关制度、程序及记录。5查看相关应急预案。【】符合“”，并1药学部定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。2各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【】符合“”，并1查看相关记录。2查看相关科室（病区）管理制度及工作记录。【】符合“”，并“特
21、殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。【】符合“”，并查看相关管理措施及记录。41525对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【】1有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2 药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【】1查看相关制度、流程及记录。2查看药学部和各相关科室（病区）备用药品目录、数量清单及工作记录，各相关科室有专人负责管理急救药品。【】符合“”，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存
22、在问题及时整改。【】符合“”，并查看相关记录及资料。【】符合“”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。【】符合“”，并查看现场与相关资料。41526落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【】1按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。2药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。4调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关
23、规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。6急诊有24小时的药学调剂服务。【】1查看相关制度和操作规程。2现场查看。3查看药品拆零及效期管理制度，现场考查执行是否符合规定。4查看现场。5查看相关制度与记录。6查看现场。【】符合“”，并1有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。4调剂室面积符合相关规定。【】符合“”，并1查看相关制度、操作规程与记录，现场考查执行情况是否符合规定。2现场查看。3现场查看。4现场查
24、看，调剂室面积应符合二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）规定。【】符合“”，并1有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。2有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。【】符合“”，并1查看现场。2查看相关记录与资料。41527制剂的配制与使用符合有关规定。【】1医院配制制剂持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。 2有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。【】1查看相关资料是否符合规定。 2查看其设施、设备、管理制度以及药学专业技术人员的配备是否符合规定。3调阅HIS中自制制剂目录
25、，查看自制制剂在医院之间调剂使用是否符合规定。【】符合“”，并有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【】符合“”，并制剂原料、制剂成品质量检验应有专人负责，查看其资质及相关记录。【】符合“”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。【】符合“”，并查看相关制度及记录。41528有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。【】肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施。【】查看护理部门相关管理制度及操作规程，并现场考查是否按规定执行。【】符合“”，并1肠外营
26、养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。2有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。3有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。4集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。5处方合格率99%；二级库账物相符率999%。【】符合“”，并1查看现场、相关制度及执行情况是否符合规定。2查看相关制度、计划及执行情况。3查看相关人员资质及工作记录与资料。4查看许可证或批复件。 5抽查2人份当日用药医嘱和10个药品，其处方合格率及二级库
27、账物相符率符合规定。【】符合“”，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。【】符合“”，并查看相关制度、记录及资料。41529有药品召回管理制度。【】1有药品召回管理制度与处置流程。2发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3及时追回调剂错误的药品。4有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。【】1查看相关制度与流程。2查看相关制度、记录与资料。3查看相关记录。4查看相关规定、预案与流程。【】符合“”，并1对假、劣药品，及时查明原因，追
28、究相关责任。2对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。【】符合“”，并1查看相关记录与资料。2查看相关记录与资料。【】符合“”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。【】符合“”，并查看相关制度、记录与资料。415210建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【】1有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合电子病历基本规范的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3药库和调剂室有药品进、销
29、、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【】1现场查看HIS药品管理情况是否符合规定。2现场查看。3现场查看。【】符合“”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【】符合“”，并现场查看监控软件系统，定期更新有记录。【】符合“”，并1通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。【】符合“”，并1现场抽查其相关管理是否符合规定。2查看相关记录与资料。4153 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。41531临床药物治疗执行有关法规、规章
30、制度，遵循相关技术规范。【】1有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。3有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。4有超说明书用药管理的规定与程序。【】1查看相关规定与程序。2查看相关制度与程序。3查看相关制度与程序。4查看相关规定与程序。【】符合“”，并1有对临床超说明书用药的监控措施和记录。2医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。【】符合“”，并1查看相关规定、记录与资料。2查看医院年用药金额前10位
31、药品的排名情况是否与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。【】符合“”，并1有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。2改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。【】符合“”，并1查看相关制度、记录。2查看相关记录与资料。41532医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。【】1有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基
32、本用药供应目录”一致。4处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。【】1查看相关实施细则。2查看相关资料，现场考查执行情况是否符合规定。3现场查看。4随机抽查10张处方，考查其是否符合规定。5随机抽查10张普通处方，考查其处方用量是否符合相关规定；随机抽查麻醉、精神药品处方各10张，考查其开具是否符合相关规定。【】符合“”，并1不合理处方1%。2处方药品通用名使用率达100%。【】符合“”，并1上述抽查的40张处方中不合理处方1%。2在上述抽查的40张处
33、方的基础上，抽查10份住院患者用药医嘱，考查其药品通用名使用率是否符合规定。【】符合“”，并定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。【】符合“”，并查看相关规定、记录与资料。41533护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【】1经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。2用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。5有特殊情况使
34、用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【】1抽查相关护理人员资质是否符合规定。2查看相关制度，现场考查2名护理人员是否按规定执行。3查看相关制度，现场考查2名护理人员是否按规定执行。4查看相关资料，随机询问2名护士的知晓情况。5查看相关规定、执行情况、记录与资料。【】符合“”，并1给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【】符合“”，并1查看相关制度与记录。2现场询问2名患者，考核护士是否按规定执行。【】符合“”，并有给药差错分析、整改和持续改进。【】符合“”，并查看相关
35、记录与资料。41534已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【】1患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2护理人员对患者的每次给药均应记录。3所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【】1现场抽查2名住院患者病历，考查其使用的药物记录是否符合规定。2查看上述抽查的2名住院患者病历，考查护理人员对其给药记录是否符合规定。3抽查12名出院患者病历，考查其用药信息是否符合规定。【】符合“”，并病程记录中有明确的用药依据及分析。【】符合“”，并查看上述抽查的2名住院患者病历，考查其是否有明确的用药依据及分析记录。【】符合“”，并临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿
36、瘤住院患者”建立药历。【】符合“”，并查看相关临床药师药历是否符合规定。41535药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。【】1药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6设有用药咨询窗口（
37、台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【】1查看有关规定，抽查相关岗位药师资质是否符合规定；现场考查门诊和住院药品调剂药师是否按规定审核处方/用药医嘱。2查看相关规定、记录，并现场模拟考查是否按规定执行。3查看相关规定，并现场考查是否按规定执行。4查看相关规定，并现场考查是否按规定执行。5查看相关规定与资料，并现场考查是否按规定执行。6查看现场及1年以上的咨询服务记录。7查看相关规定，并现场考查是否按规定执行。
38、8查看相关制度、程序与记录。9查看培训记录。【】符合“”，并1有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2调剂室年出门差错率001%。3由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。4药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【】符合“”，并1查看相关制度与记录。2查看相关记录。3查看岗位人员设置是否符合规定，并有咨询及相关用药宣传工作记录与资料。4现场考查是否按规定执行。【】符合“”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进
39、效果。【】符合“”，并查看相关制度、记录与资料。41536开展处方点评，建立药物使用评价体系。 【】1有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评。3有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。4对不合理处方进行干预。【】1查看处方点评管理组织文件、相关制度、实施细则与记录。2查看相关记录与资料。3查看相关记录与资
40、料，考查是否按规定对相关科室和病例的抗菌药物使用进行专项点评。4查看相关记录与资料，考查是否对抗菌药物不合理使用的现象进行干预。【】符合“”，并1每年开展2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。2定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。【】符合“”，并1查看相关记录与资料。2查看相关规定、记录与资料。【】符合“”，并1每年开展3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。2根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。【】符合“”，并1查看相关记录与资料。2查看相关规定、记录与资料。4154医师、药师按照国家基本药物
41、临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。41541医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。【】1按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。【】1查看相关规定。2考查医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”中的国家基本药物目录品种是否符合规定。【】符合“”，并有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【】符合“”，并查看相关规定与资料。【】符合“”，并统计医
42、院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。【】符合“”，并统计医院用药，查看国家基本药物目录品种使用率是否符合国家相关规定。4155医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）【】1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】1查看抗菌药物管理小组文件，其人员组成、职责符合有关规定。2查看会议记录。
43、3查看相关制度。4查看相关培训记录。【】符合“”，并1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合“”，并1查看相关资料。2查看文件与相关资料。3查看相关规定。【】符合“”，并1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，体现改进效果。【】符合“”，并1查看医院抗菌药物临床应用监测结果，考查其使用强度和使用率是否符合规定；随机抽查当年某月全部门诊处方100张、出院病历50份，考查其门诊和住院患者抗菌药物使用率是否符合规定。2查看相关记录与资料。41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
