1、 1 二级中医医院评审标准实施细则（ 2018 年版） 总体说明： 一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。 三、经省级中医药 主管 部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照 1000分相应进行 折算 。 四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算
2、。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标 5.3.4 的“ 2 分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为 78 分，最后得分再按照 80 分进行折算。 五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 六、二级医院只设有党支部的 ， 第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。 第一部分 中医药服务功能（ 600 分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（ 30 分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1 医 院坚持以中医为主的 发展方向 .明确医院发展 战 略，有医院中 长 期 发 展 规划并落实 。（ 5 分） 1.1.1 医院坚持以中
3、医为主的发展方向 ， 依据医院功能与任务 ， 确定医院发展战略。 查阅 相 关资 料，实地考查。 医 院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰或未体现以中医为主的发展方向，扣 1 分。 2 1.1.2 医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。 查阅相关资料 ， 并抽查 2 项具体措施的落实情况。 医院未制定中 长 期 发 展 规划， 或 发展 规划 未体 现 以中 医为 主方向，不得分；规划未落 实 ，每 项 扣 1.5 分 ；3 2 部分落实 ，酌情扣分 （最少扣 0.5分）；未提供相应有效证据的原始 资料，每项扣 1 分。 1.2 围绕医 院中 长 期 发 展 规划制定
4、 医 院年度工作 计划 ，有 发挥 中 医药 特色 优势和提高中医临床疗效 的具体措施， 并 按年度定期 评 价 。（ 10 分） 1.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实到位。 查阅评审周期相关资料，并实地考查。 未落实，每发现一处扣 0.5 分。 1 1.2.2 医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医 医院服务水平 ， 更好地满足人民群众对中医药服务的需求。 不符合，不得分。 1 1.2.3 医 院年度工作 计划能够 体 现医 院 发 展战 略和中 长
5、 期 发 展 规划 的指 导 思想，有 发挥中 医药 特色 优势和提高中医临床疗效 的具体措施。 医 院未制定年度工作 计划 ，或工作计划中无具体措施， 不得分； 工作计划未落实，扣 1 分； 未提供工作记录、相关会议记录等实施过程的原始 资 料，扣 1 分。 22 1.2.4 有发 展中 医 重点 专 (学 )科和加强中 医药 人才培 养 的具体措施 及 明确的 资 金投入。 查阅评审周期相关资料，抽查 3 项措施落实情况 。 无具体措施 ， 每项扣 1 分 ； 无资金投入 ， 每项扣 1 分；措施未落实 ，每项 扣 1 分；部分落实 ， 酌情扣分(最少每项扣 0.2 分 )。 22 1.2
6、.5 医 院 对 影 响 中 医药 特色 优势发挥和提高中医临床疗效 的 关键问题 有系 统 的 调研分析（至少每年一次）， 并 制 订针对性 措施。 查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。 未定期开展调研 分析，或 无针对性措施，不得分； 每少一次调研分析，扣 0.5 分； 措施未落实，每项 扣 1分；部分落实 ，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） 。 22 3 1.2.6 医 院对中 医药 特色指 标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例 、中药人员占药学人员比例、 中 药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等） 定期（至少每年一次） 进 行考核、分析。
7、查阅评审周期相关资料 ， 访谈相关人员 2 名。 未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣 1 分；结果未应用，或无改进效果，扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.2 分。 22 1.3 医 院管理体系中建立引 导发挥 中 医药 特色 优势和提高中医临床疗效 的考核和 奖惩 激 励机制，科室 综 合考核目 标 中 将发挥 中 医药 特色 优势和提高中医临床疗效 作 为 重要指 标。（ 8分） 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势 和提高中医临床疗效 的 鼓励 及 考核制度。 查阅相关资料，并访谈有关人员 3 名。 未制定发挥中医药特色优势 和提高中医临床疗效 的鼓励 及 考核制度，不得
8、分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣 1 分 ；部分实施，扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.3 分 。 22 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势 和提高中医临床疗效的 相关指标。 查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员 3 名。 科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效 指标，不得分；指标不具体 ， 或未实施，扣 3分 ；部分实施，扣 1 分 ；人员不知晓，每人扣 0.3 分 。 44 1.3.3 医院实行绩效工资管理 ， 将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 查阅评审周期
9、相关资料，随机抽查 2 个科室 3 个月绩效分配明细，并访谈相关人员3 名。 未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣 1 分；部分体现，每个科室扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣0.2 分。 22 1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（ 7 分） 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标 责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 查阅评审周期的相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施，扣 0.5 分 ；措施未落实，扣
10、0.5 分。 12 4 1.4.2 承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 查阅评审周期相关资料。 未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；方案不具体 ，或 保障措施未落实，每项扣 0.5 分；缺少有效证据的原始资料 ， 扣 0.5 分。 22 1.4.3 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。 查阅相关资料，访谈基层 部门 负责人。 无专门部门或专人负责，扣 0.5 分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣0.5 分。 21 1.4.4 开展中医适宜技术推广、人员交
11、流等中医对口支援工作。 查阅评审周期相关资料， 并访谈有关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 1 分；未开展人员交流工作，扣 1 分 ；工作不到位，酌情扣分 （最少每项扣 0.5 分） 。 22 5 第二章 队伍建设（ 85 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1中医医院人员配备 合理，符合国家有关规定。 （ 45 分） 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 60%。 查阅评审周期人事档案及相关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。 7 2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 60%，临
12、床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 查阅评审周期人事档案及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 60%，但招聘非中医类别执业医师， 不得分；不能提供招聘人员明细，扣 1分。 3 2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例 60%。 查阅评审周期人事档案及相关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间 100 学时）的比例 70%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例
13、 60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 不符合要求， 每个 科室 扣 1 分。 7 2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例 60%。 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 2 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过 省级以上 中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 查阅评审周期人事档案及相关 培训 证明材料。 院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不不符合要求，扣 1 分 ； 部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。 4 2.1.8 医
14、院医务、护理、科研、教育等主要 职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。 查阅评审周期人事档案及相关证明材料。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 4 2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例 60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 4 6 2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合 临床 科室 建设与管理指南的相关要求。 临床科室负责人不符合要求，每个
15、科室扣 1 分；科主任不符合临床科室建设与管理指南要求，每个科室扣 1 分。 4 2.2制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。（ 15分） 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。 无人员 队伍建设规划，或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实 ；或效果不显著（如无省级、区级名中医， 或 专 （学）科带头人 在行业内 影响力不够， 或 专（学）科带头人、中青年专（学 ）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣 2 分 ； 部分落实，酌情扣分 （最少每项扣1 分） 。 3 2.2
16、.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。 查阅评审周期工作计划，并抽查1 项措施的落实情况。 年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 2 分；部分落实，酌情扣分 （最少每项扣 1 分） ；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣 2 分 。 5 2.2.3 医院有重点专 （学） 科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 查阅相关资 料，并访谈相关人员2 名。 无选拔与激励机制，不得分； 无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣 2 分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣 1 分 。 3 2.2.
17、4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 查阅 评审周期 相关资料 ，并抽查1 项具体措施的落实情况 。 未制定师承教育计划和具体措施，不得分；未开展师承管理，扣 3 分；计划或措施未落实，每项扣 2 分； 无 相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣 2 分；部分落实，酌情扣分 （最少每项扣 1 分） 。 4 7 2.3认真开展医师定期考核工作，积极开 展中医药继续教育和师承教育与培训。（ 25 分） 2.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求 ， 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 查阅评审周期相关资料，随机抽查 3 名医师考核
18、资料。 未定期考核，不得分； 无负责部门，扣 3 分；定期考核工作方案未落实，扣 2 分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣 1 分； 业务水平测评不以中医内容为主，扣 2 分；考核资料不符合，每人扣 1 分 。 4 2.3.2 支持本单位符合条件人员参加 中医住院医师规范化培训。 查阅 评审周 期 相关资料，并抽查2 名医师的培训档案。 未 支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训 ，不得分； 有政策 ， 执行不到位， 每人扣 1 分。 3 2.3.3 开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病 中西医诊断与 鉴别诊断的准确性不断提高
19、。 未开展培训，不得分； 未提供培训原始资料，扣 2 分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣 1 分。 4 2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%。 查阅 评审周期 相关资料，随机抽查 1 个项 目和 3个科室人员继续教育达标情况。 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准 5 个百分点，每个科室扣 0.5 分。 4 2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核， 临床科室 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到 100%。 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类
20、别执业医师 3 人。 未开展 培训，不得分；未考核，扣 4 分；考核比例不达标 ， 每低于 5 个百分点扣 1 分 ；现场考核 不符合要求， 每 人扣 1.5 分；部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣 0.5 分）。 5 2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 抽查 2 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 未建立个人技术考评档案 ， 或考评无中医药内容，每人扣 2 分。 5 8 第三章 临床科室建设（ 165 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。（ 8 分） 3.1.1 临床科室 至少 有
21、内科、外科等 5 个以上一级临床科室 ； 医技科室 3 个（药剂科、 医学 检验科、 医学影像 科）。 查阅相关资料，并实地考查。 每少 1 个科室，不得分。 3 3.1.2 医院和临床科室命名符合中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发 2008 12 号）等有关规定，科室名称 不得有中医、西医、中西医结合字样。 治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以 “国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科
22、名称 。 查阅相关资料，并实地考查 。 医院或科室名称不规范，不得分；科室组织框架图、 医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣 1 分）。 5 3.2.按 照 县级 中医医院医疗 服务能力基本标准和 中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求 ， 加强科室建设与管理。（ 10 分） 3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 实地考查 。 门诊、病房、 急诊设置与 设施 不符合要求， 每个区域 扣 1 分 ； 部分符合，每个区域扣 0.5 分。 2 3.2.2 人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 查阅评审周期
23、内人事档案。 人员结构不合 理，扣 1 分；不符合 要求，每人 扣 1 分。 2 3.2.3 按照相关要求 加强科室医疗服务能力建设，开展现代技术和中医医疗技术。 查阅相关资料，并实地考查。 开展 技术不符合要求 ，每少 1 项扣 0.5 分。 4 9 3.2.4 三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。 未按要求开展继续教育 ， 每人扣 1 分。 2 3.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范 ， 体现中医理念和思维 ， 得到患者认同。（ 25 分） 3.3.1 中医类别执业医师门诊诊疗行 为规范，门（急）诊病历书写符合中医病历
24、书写基本规范，体现中医理念和思维。 实地查看 3 名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师 1 名，高级职称 2 名），并随机抽查 6 份门诊病历（不少于 2 个临床科室）。 医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣 5 分；未使用中医药治疗方法，每人扣 3 分；病历中未体现四诊内容，每份病历扣 3 分；主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣 2 分；理法方药不一致，每份病历扣 1 分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣 0.5 分。 8 3.3.2 医师诊疗行为得到患者认同。 现场访谈患者 3 人（患者至少在该 院就诊 3 次以上）。 医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣 2 分。 4 3.3
25、.3临床科室 门诊诊疗病人数前 3位的病种至少包含 1 个中医优势病种。 查评审周期相关资料，并抽查核实。 前 3 位病种无中医优势病种 ， 不得分 ；抽查结果不符合，扣 2 分 。 3 3.3.4 中药处方格式和书写符合要求。 查阅评审周期的相关资料，抽查中药饮片处方 20张。 处方格式及书写不规范 ， 每张处方扣0.5 分；医院未开展定期检查，扣 3 分。 5 3.3.5 中成药 (含中药注射剂、医院中药制剂 )应用符合中成药临床应用指导原则；处方书写规范， 中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。 查阅评审周期相关资料，抽查中成药处方 20 张。 处方书写不规范（无中医
26、疾病诊断、证候诊断等），或用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则等），每张处方扣 0.5 分；剂量、用法错误，每张处方扣 0.2 分；医院未开展定期检查，扣3 分。 5 3. 4 住院诊疗行为规范 ，中医优势病种以中医治疗为主。（ 50 分） 3.4.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种中医诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择 2 个），查阅 评审周期相关资料，并抽查 2 个科室 4 个临床诊疗方案。 无中医诊疗方案，不得分； 低于 2 个病种诊疗方案， 每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分； 中医诊疗方案未与本院实际10 10 逐步提高中医优势病种诊疗
27、 方案的覆盖率。 结合，每个病种扣 2 分； 诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、 中医药综合治疗方法 、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种扣 0.5 分； 未体现本科临床实际和特 色，每个病种扣 0.5分 ； 手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分； 未组织实施，扣 3 分；组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣分（至少扣 1 分）；周期内优势病种诊疗方案未逐年增加 ， 扣 1 分。 3.4.2 医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1名），每人访谈 1 个优势病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 1 分；其他医师未掌握，每人
28、扣 0.5 分 ； 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.3 分） 。 2 3.4.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查 2 份运行或归档病历（原则上每个病种 1 份） 。 未执行诊疗方案， 即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符， 每份病历扣 2 分 ； 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1 分）。 5 3.4.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查阅评审周期相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 2分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）。 5 3.4.5 执行中医住院病案首页数据填写质量规范，按照中医住院病案首页数据质量管理与查阅评审周期相关资料，并抽查 10 归档病历（至少未建立中医病案质量控制体系，不得分 ； 未开展中医病案首页质控检查 ， 扣 5
