1、一、个人基本情况:1. 您的性别：男、女；年龄：18以下 1830 3040 4050 5060 60以上 2. 最高学历：无 小学 初中 高中 技校或职高 大专 本科及以上3. 您的从业情况（可多选）： 种田 养殖/牧业 务工 开店做生意 一般干部 学生 无业 二、家庭基本情况：1. 您家户口上有： 人，其中常年在本村居住的： 人2. 家庭外出务工人数：无 1人 2人 3人 3人以上3. 外出务工人员年龄段为（多人外出可多选）：20以下 2030 3040 4050 5060 60以上4. 外出务工地点（可多选）：县内乡镇镇区 县城 衡水市 河北省内 外省5. 外出时间约为（多人外出可多选）
2、：3个月以下 36个月 6个月1年 1年以上6. 外出务工主要从事： 务农或畜牧业为主 非农业为主 7. 外出务工原因为（可多选）：家庭劳动力富余 外出学技术 外出开阔眼界 高收入 子女教育8. 外出就业的家庭成员是否有人打算长期在外不再返村：是 否如果不返村，原因是：在外就业机会多、能创业 在外收入可观 习惯外地生活（生活方便） 子女受教育条件好 医疗等公共服务设施好 其他 9.10. 您家的宅基地面积为（平方米）：150及以下 150200 200300 300以上11. 住房面积为（平方米）：100及以下 100150 150200 200以上12. 您目前的房屋主要用途：自住 自住-出
3、租混用 出租 其他 。13. 住房内是否设有自己厕所？是 否14. 您家院落内是否饲养牲畜？是 ，如有数量 头否15. 在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？ 是 否16. 如果有，有 人？这些人是否需要新建住房？ 是 否17. 如果新建房，您希望建在什么地方？ 在统一规划新村内 原地重建 不确定18. 新建的住宅形式您喜欢哪一种？独门独院 12层的联排住宅 36层的多层住宅 19. 在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？划定宅基地，自己设计，自己建设 划定宅基地，统一设计，自己建设统一设计，统一建设 其他 20. 关于牲畜的养殖方式您希望？人畜分离，集中规模化养殖 自家小规模饲养 其他 2
4、1. 您家的耕地面积为： 亩，林地面积： 亩，养殖： 头牛 头羊 禽类22. 您的家庭年收入为： 5000 500010000 1000025000 2500050000 5000023. 家庭收入来源包括： 农业林产收入 牲畜产品收入 自营工商业 外地务农或务工收入 家庭成员政府机关或村干部收入 出租土地设备房屋 其他收入 24. 您对未来工作方式的选择：务农 务牧 出租耕地 外出务工 开店做生意 其他 25. 您认为您或您的家庭收入不高的原因是： 农业技术落后 农产品成本投入过高 本地经济落后，增收渠道过窄26. 您和您的家庭应采用以下哪种方式增加家庭收入？改变种植方式（发展高效农业） 外
5、出务工 贷款创业 旅游业（开馆子和旅馆）您的意见_三、生活状况：27. 您平时的空闲时间主要做些什么？看书（报） 看电视 打牌 喝茶闲聊或走访亲友 其他28. 在您印象中，本村每年开展多少次科教（农业技术推广等）或娱乐休闲活动（调声、球类运动等）？0次 1次 2次 3次 更多29. 您一年去城里（离开本镇）几次？0次 12次 35次 5次以上30. 您家人主要出行交通方式是：自驾（私家车） 公共车 自行车 其他31. 您了解各类信息的主要渠道是：A.与人面对面交谈 B.电视、报纸、网络 C.电话或手机32. 您对本村的医疗设施、服务质量评价，如何改进？A.满意 B.比较满意 C.不满意 D.极
6、不满意 E.您的意见 33. 在本村建设中您最担心出现哪些问题？A.自筹资金比例过高 B.出现豆腐渣工程 C.有人从中以权谋私34. 您认为村庄经济发展不快的原因是：A. 农业技术落后 B.农产品成本投入过高 C.本地经济落后，增收渠道过窄35. 您认为本村规划建设过程中需要解决的首要问题是：A.规划的制定 B.乡风民俗的改善 C.资金的保证 D.您的意见 36. 您主要在哪里购买日常生活用品：本村 本乡镇县内其他乡镇（填写名称） 县城37. 您主要在哪里购买非日常生活用品（如家电、家具、摩托车、自行车等）：本村 本乡镇 县内其他乡镇（填写名称） 县城 吴忠，购买频率： 次/月，每次花费： 元
7、 38. 您家庭日常做饭主要采用：电 木柴 液化气灶 沼气 其他 39. 您对居住环境最不满意的是：交通不便 环境卫生差 公共服务设施（教育、医疗等）使用不便 房屋年久失修 基础设施不配套（供水、排水、用电等）40. 您家庭中若有未成年人，其目前就读：学前 幼儿园 小学 初中 高中 辍学41. 目前就学地点：本村 本乡镇其他村 本乡镇区 其他镇区 县城 衡水市区 其他42. 您对目前孩子的上学条件是否满意：满意 一般 不满意若不满意，主要原因是（可多选）：上学距离太远 路不好走 教育质量不高 其他 您希望孩子（今后）在哪里上学：本村 本乡镇区 县城 银川市区 吴忠市区 其他 43. 您对本村（
8、乡镇/街道）的设施及福利的评价为（请在表格内打勾）： 水利灌溉农务服务道路公交小学初中高中商业设施文体设施医疗设施养老助老垃圾处理给水设施排水设施满意一般不满意最资望改进的（最多5个）44. 您日常工作的出行距离有多远： 3公里您能接受的最远距离是_公里（ 请填写数字）45. 通常以什么交通工具到达工作地点： 步行 自行车 助动车、摩托、微型车 小汽车 其他 四、村民生活满意度46. 您觉得购物是否方便？很方便 一般 不方便 很不方便主要原因是 。47. 您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便?很方便 方便 一般 不方便 很不方便如不方便，主要原因是 。48. 您觉得现在村里的卫生状况如何？ 好
9、 一般 差 很差主要原因是 。49. 您出行是否方便？很方便 一般 不方便 很不方便主要原因是 。50. 您看病就医是否方便？很方便 一般 不方便 很不方便主要原因是 。51. 您宅前的路硬底化了吗？ 已经硬化 没有52. 您觉得宅前路硬底化好不好？ 好 不好53. 您村的路灯是天天亮吗？ 没有 有54. 您认为现在的环境如何良好 一般 较差55. 您对村绿化满意吗？满意 不满意56. 您对村健身体休闲场地满意吗？满意 不满意 没有57. 您对随地倒污水、垃圾的习惯怎么看？应当改 无所谓58. 您村做到人、畜分离了吗？还没分离 已经分离59. 您是否同意村民居住与牲畜饲养分离，牲畜集中饲养？同
10、意 不同意60. 灶炉使用什么燃料？灶炉在室内还是室外？煤气 木柴 其他61. 如果村庄建设沼气池，您希望采取哪种设置方式？统一设置 各户分别设置62. 您希望村庄未来采取哪种供水方式？采用统一供水 各户自打井水63. 村庄需要增加哪些公共设施？（多选）A. 肉菜市场B. 文化站C. 运动场地，如篮球场D. 卫生站E. 小学F. 幼儿园G. 公厕H. 老人之家（敬老所）I. 垃圾收集池64. 环境整治中最需要解决的问题？（多选）A. 拆除临时搭建的建筑B. 拆除危房C. 理顺杂乱无序的道路结构D. 道路硬底化E. 改善道路照明，增设路灯F. 建设排水沟和下水管，改善生活污水排放问题G. 污水集
11、中处理H. 改善村民饮水问题，建设自来水设施I. 改善村民住宅之间的绿化环境J. 改善村庄入口的绿化环境答案可多选，请按重要程度排序：五、居住意愿：65. 您对目前农村的生活状况是否满意：非常满意 比较满意 一般 不太满意 非常不满意66. 您或家人最希望居住的地方：县城 乡镇的镇区 本村其他生活条件较好的地方 跨村 不愿意搬迁 都可以或没想好67. 您认为自己或家人在搬迁至县城或镇区定居可能面临的最大困难是（最多选3项）： 生活成本高 子女上学困难 住房难解决 难找到稳定工作 生活不习惯需要照顾留村老人 无法兼顾农业生产 脱离现有的村庄宗族社会关系68. 如果能够明显改善居住条件，您是否愿意
12、搬迁到新农村社区或镇区居住：有合适补助的话愿意 不愿意69. 如果提供新的宅基地给您，您愿不愿意从老村中搬出，归还现有宅基地？愿意 要有一定的补偿才愿意 不愿意70. 您能接受的集中安置住房类型（可多选）：多/高层公寓 靠在一起的独家房屋 独门独院六、新农村建设建议71. 您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是改善乡风民俗 保证建设资金 制定科学规划 改善生活环境 其他 。72. 您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：民俗活动 民居建筑 自然风情 名人故里 其他 。73. 您是否愿意投入一定的资金改造自己的居住环境：愿意 一般 不愿意 74. 您对村庄建设资金支持哪种出资方式：村民
13、出资 开发商开发后由村民购买 开发商跟村委会合资开发 政府统一建设后由村民购买 其他75. 如果需要您家拆迁，您怎么看？无条件接受 接受 不接受 不知道76. 您对政府征地的态度：支持 一般 无所谓 不支持77. 您对本村建设的支持度：十分支持 支持 一般 无所谓78. 您对本村的环境要求是：好 一般 没什么要求79. 您希望本村的开发强度是：高强度开发，集约用地 中强度建设，增加绿化低强度发展，搞好居住环境 无所谓80. 您对本村的绿化要求是：绿化很多 绿化比较多 一般就行 没什么要求81. 您对本村的建筑层高要求是：1-2层 3-4层 4-6层 无所谓82. 您是否希望本村多一点公共活动空间：十分希望 希望 一般 无所谓83. 在有稳定回报的情况下，是否同意统一转包耕地或林地： 同意 不同意，原因_84. 您对本村发展和建设的其他建议:
