1、CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 县人民医院病历质量管理实施方案及细则 县人民医院 2010-06-11 08:29:26 作者:翟永丽 来源:医务部文件 文字大小:大中小病历质量管理实施方案 病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的 一
2、、管理办法 1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为： 1.1定期组织全院性医疗质量大检查； 1.2配合值班领导检查； 1.3各种临时性不定期检查。 2 、检查内容 2.1病历书写格式 严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。 2.2病历内容 严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意
3、书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。 2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。 2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认 3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
4、 4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。 二、奖罚措施 1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一 、二、三等奖。 2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者。 3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按病历质量管理有关规定执行。 医务部 2010年3月 附：病历管理实施方案细则 病历质量管理实施方案细则 为规范病历书写行
5、为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。 一、管理办法 1、医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为： 1.1定期组织全院性医疗质量大检查； 1.2组织医疗质量行政督导检查； 1.3配合值班领导检查； 1.4各种临时性不定期检查。 2、由医务部带头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与
6、科室及个人利益挂钩。 3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。 二、奖罚措施 1、由质量评价组织进行的检查及各种随机性抽查，纳入季度优秀病历评定范围，一等奖200元，二等奖100元，三等奖50元。 2、医疗质量评价组织成员无正当理由不服从医务部安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量检查要通报批评。 3、扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据，根据我院医疗矛盾的质量处罚规定之，具体如下： 1、24小时内未完成住院记录 扣5元 2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊断 扣2元 3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录 扣2元 4、缺既往史、个人史、婚育史
7、（女性月经史）、家族史一项 扣2元 5、缺体格检查 扣5元 6、体格检查遗漏主要阳性体征 扣2元 7、表格病历体格检查缺一项 扣2元 8、专科情况记录有缺陷 扣1元 9、辅助检查缺项 扣2元 10、缺初步诊断或缺住院病历及审阅医师签名，自己不清晰，不承认，审阅医师非主治医师以上职称 每项扣3元 11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和修改者签名 缺每项扣1元 12、住院记录、医嘱签字，不规范修改 每三处扣2元 13、上级医师审查签字不及时，不规范一处扣上级医师2元 14、病程记录完成不及时，延迟一天或提前一天扣主治医师2元 15、姓名、性别、日期错误 每处扣2元 16、首次病程记录中
8、缺拟诊讨论（诊断依据，鉴别诊断）、诊疗计划 每项扣5元 17、产后病历缺新生儿记录 扣10元 18、入院8小时内未完成首次病程记录 扣3元 19、首次病程记录缺某一部分 扣2元 20、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣2元 21、重要的医嘱更改无病程记录及分析 扣20元 22、对病情变化缺分析及相应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见 每次扣5元 23、缺抢救记录或未在6小时之内补记 扣10元 24、抢救记录有缺陷 每处扣2元 25、缺交接班记录或持出、持入记录或阶段小结 每项扣3元 26、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单 每项扣3元 27、缺特殊检查（治疗）操作记录 扣10
9、元 28、缺出院前一天或当天病程记录 扣2元 29、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括：医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 缺每项扣3元 30、疑难危重病例缺科主任及副主任医师以上查房记录 扣3元 31、日常查房记录未按规定定时完成 每次扣2元 32、择期手术缺术前小结 扣10元 33、术前小结有缺陷或术前讨论记录有缺陷 每处扣1元 34、缺术前讨论记录 扣3元 35、缺术前24小时内手术者查看病人记录 扣2元 36、缺缺麻醉、手术记录或术后首次病程记录 扣10元 37、麻醉记录有缺陷 每处扣1元 38、手术记录未在24小时内完
10、成 扣5元 39、缺术后连续3天病程记录每天 扣1元 40、缺术后3天内手术医师查房记录 扣2元 41、缺术后48小时内麻醉随访记录 扣3元 42、缺手术或麻醉前谈话记录及委托书 扣5元 43、缺出院、死亡记录 扣10元 44、未在出院后24小时内完成出院、死亡记录 扣5元 45、出院、死亡记录缺部分内容或缺医师签名 扣2元 46、缺死亡病例讨论记录 扣10元 47、对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做 扣5元 48、住院48小时缺常规辅助检查结果或有医嘱缺检查报告单 扣2元 49、缺病理报告单（特殊情况出院时说明原因） 扣5元 50、辅助检查单粘贴不规范，阳性结果标识不清 每处扣1元
11、51、缺整页病历记录造成病历不完整 扣10元 52、模仿他人或替他人签名 扣2元 53、页眉栏填写不完整 每处扣1元 54、医嘱深改或下达、执行、停止时间不具体 扣5元 55、医院感染病例漏报 扣5元 56、缺特殊检查（治疗）或手术（麻醉）同意书或缺患者（亲属等）签名 扣10元 57、未签注医疗事务代理人授权书或治疗药物意向书或自费项目同意书 每次扣2元 58、已输血无患者（亲属等）签名的输血同意书 扣10元 59、放弃挽救无患者（亲属等）意见及签字手续 扣10元 60、由质控科提供每月每科室发现一份乙级病历扣主治医师20元，一份丙级病历扣主治医师50元 61、每月每科室缺陷扣罚金额超过200元，按金额10%扣罚科主任。 医务部 2010年1月
