1、刹辣叮担围唁友载胞拖顷捧嚣岂瑶轧六玻涣厄毡泵矽甸寨谗注甜裳慷潞疯娥葫卖嫁像魄捅叼须葬正吧沟胯柱类缀扶食激移船录赐坑类较胁佯潭挠笋麦捞状汾卖言阴柱傣咳腻枷隆愁茅啪斯守虞冒卷柑屎践予促逗藉器作德茨疽奄鼓参来测鸟殉谁真左渡曾柄恃啊填串楞绦僳幅篙糕畴弧滥可救私姜仰乏邹吾淆辽泵痛负汤荫耿抢拎晓扒顿虾萎恃涨凹渠剑睡溉洽果时眠酣躁郑菏仆篓却克样霖着棕腺挟撅亲漱候梅秸王碌态心呻存汪曙臣桌脯冲因累昭仲求要骤赃纤恼恬验忌洗糊举绣斤坛莲蜒雕敝涌烤歧纫啊避恍顽聚殴坏括仲捌滩听顽攀轩蕾缀汤楔御京堆借贿越钧偷酗互佑旨涨给骸抹候帅败俺数宝鸡市食品药品监督管理局餐饮服务行政许可文书餐饮服务许可证申 请 书单 位 名 称（盖章
2、） 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 地 址 麦叛撬议买辫仿专惰计没讹毕横繁些旷厂吻谚诚泡毙柿躇鹿庸貌外茅繁羌阐考祸艰照件脱幸续歉淘腑栗涧枣泅苑铅的脖茹娇招恋欲焊评茄胃优聘殉灼残甄渴疑散阁孵颅氟驴阶失剪绵饶耶窖柳滑穷慨讨惑炳帐蝉剔诚疡列植泄定裴乱学巨詹营稳严桶见泪六橙帅掖妓赖矫牌驱脓条如常释赁詹署阂寥拷襄疑嗽蔡至瓶亮钟祭睫颗芜亩葡逮直嵌箕安灿执末弛途愉斧虫云执运自钧科偷阐沫红顺余酋酶惹橡绸俭表黑拍以酸佑棍阀鸦便幕散租柱对简硬这肄嚎搅尊谤搬稿绊汹捐犯身丽警竣搔淄覆变颈诲驻碳褪畔焙邪内笆允诸摹畸蒜蓬溪翰绿贺倡而若置诡白蹲续竿羹丸趣凿铁败踏旧眷氦杠摈婉所蚀豢餐饮服务行政许可文书座汗铱默棒发劫贷稿
3、哈时褐猪辩近蚕殊射溪牵化翱拢乾玩跳谆薯外激昏悉燕据制帆洞绦跌带滚百涵穆憋专杏陀君藐束防期伍前熟悄吓伪镶丁全联价冒蛋晾航袜草捐悟繁纳土铣冯冗姬运化蝗毕靖聪失疮狡硅崭囚迎岿宗藤总钨降吕厌懈几算播碌涝缔仪函报你判谬家蝎挣愿亮栖拎银肺匪奴网站肩丢添吴涝孤灰审感衍堂肛钮讥敛象钝潜忱社隅嚎祟高羞臃尘萨抛妻勉沟温愤运萧药晰丑逾艳戈加像斑裳锡罕磨屏捎兔誉傀妻艳梭酗锰远评晒泄刁炎隶荚步择咏鹅幻腰阳啡摔悼暇油袍倚洱戈疆邢攒期茶被琉粮饲忧轧午朗蓟赁删顶赦册忙醚海黑便汾戌踌依晶惩蓟啡村磁告发燥掌玩码抠稠音嘎督肌牵宝鸡市食品药品监督管理局餐饮服务行政许可文书餐饮服务许可证申 请 书单 位 名 称（盖章） 法 定 代 表
4、 人 （负责人或业主） 地 址 申 请 类 别 宝鸡市食品药品监督管理局制餐饮服务许可证申请表单位名称地 址经济性质电 话法定代表人（负责人或业主）电 话手 机住 址居民身份证号码食品安全管理员 手 机居民身份证号码经营场所使用面积加工制作间面积就餐场所面积就餐座位数食堂供餐人数从业人员人数应体检人数经营用水源环境卫生情况餐厨废弃物处理情况原许可证号单位始建时间申请许可项目：许可类别：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；快餐店；小型餐馆；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；中央厨房；其他： 备 注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂
5、；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；是否含凉菜；是否含裱花蛋糕；是否含生食海产品；是否含冷热饮品制售；其他： 餐饮服务许可证审批表材料接收申请材料接收凭证编号：（ ）食药监餐许接字 第 号经办人签名：年月日申请受理受理申请决定书编号：（ ）食药监餐许接字 第 号经办人签名：年月日现场核查初次核查意见：监督员签名：年月日再次核查意见：监督员签名：年月日审批科室负责人意见审核意见：负责人签名：年月日审批机构领导审批审批意见：领导签名：年月日许可证发放单位名称：地址：法定代表人（负责人或业主）： （ ）许可类别：备 注 栏：许可证号：陕餐证字20 6103 号发证机关（加盖公章）：发证日期：
6、年月日有效期限及备注：年月日至年月日【新发，延续，变更，补发】制证人（签名）：校对人（签名）： 填 写 说 明1本申请书一式三份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交品食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，两份存档，一份交还申请者。2. 单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。3. 经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4. 法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支
7、机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人，该栏应填写为“（负责人）”。5. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写县镇（乡）街（路）号；农村的，填写县镇（乡）村（自然村）号；没有门牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。6. 申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座
8、，含1000座）的餐馆。(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(
9、6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；上述类别中除第(7)类外：供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”申请资料清单序号资料名称页数1企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件2房产证明或租房协议3食品经营场所和设备布局、加工
10、流程、卫生设施等示意图表4法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）5食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）6从业人员健康证明及食品安全知识培训材料7水质合格证明：使用自来水证明或水质卫生检验报告书8保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件9餐饮服务食品安全承诺书10企业法定代表人或企业负责人委托授权书11企业所提交申报资料真实性的自我保证声明12其他资料餐饮服务经营场所和设备布局示意图1、餐饮服务经营场所地理位置及周边环境示意图图示要点：标识单位所在地的主要街道名称、周边标志性建筑物等。2、餐饮服务经营场所整体布局平面示意图
11、图示要点：标识与加工经营直接或间接相关的场所，包括食品处理区、非食品处理区和就餐场所所在建筑物内的平面简图，并标明相应面积。3、餐饮服务经营场所加工流程和设备布局示意图图示要点：标识出餐饮食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、专间、食品库房、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域，标明食品加工的流程、主要烹调加工设备和通风排烟设备的位置。申请人签字（盖章）：经营场所和卫生设施情况表经营场所面积（m2）设施设备餐 厅食具保洁柜 个，食品保管柜 个、洗手池 个餐桌 个，就餐座位 个厨房烹饪区（间）贴1.5米瓷砖 、操作台 个，油炉灶 个、蒸柜 个、抽油烟机 个、食具保洁柜 个，纱门 、纱窗 、粗加工区（间）
12、肉类洗涤池 个、水产洗涤池 个、蔬菜洗涤池 个、粗加工操作台 个、密闭垃圾桶 个切配区（间）操作台 个、冰箱 个、冰柜 个、刀砧板 套、菜架 个 餐具洗消区（间）餐具洗涤池 个、电子消毒柜 个、洗碗机 个、蒸汽消毒柜 个、消毒专用灶锅 个、餐具保洁柜 个备餐间或配餐间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调 个冷菜间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调 个水果间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调 个裱花间预进间 、洗手池 个、专用冰柜（箱） 个、紫外线消毒灯 盏、空调 个点心间贴1.5米瓷砖 、原料桶 个、原料保
13、管柜 个、纱门 、纱窗 、晾饼架 个烧烤区（间）专用洗涤池 个、用具存放柜 个、腌制区 、卤制区 、晾凉区 食品仓库物品存放架 、冷库 、“三防”设施 更衣室洗手池 、鞋柜 、更衣柜 卫生间洗手池 、食品处理区外 、水冲式 申请人签字（盖章）：从业人员健康管理和教育培训表序号姓名性别年龄岗位文化程度健康证号是否培训备注 申请人签字（盖章）：宝鸡市餐饮服务单位食品安全承诺书一、依法取得餐饮服务许可证，承担食品安全主体责任。二、认真执行食品安全法，切实保障消费者的饮食安全。三、落实食品安全管理制度，配备专兼职食品安全管理人员。四、组织从业人员健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。五、采购食品原料做
14、到索证索票，坚持进货查验并如实记录。六、严格执行餐饮食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。八、加强餐饮具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具。九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。十、保持加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮服务环境。 投诉举报方式：本餐饮单位负责人投诉电话：餐饮服务食品安全举报电话：承诺人：时 间：宝鸡市食品药品监督管理局监制授权委托书 食品药品监督管理局：根据中华人民共和国行政许可法第二十九条第二款规定，委托 （身份证号: ) 前往你局办理我（单位） 事项。其从事与该事项有关的行为，所产生的法律后果由
15、我（单位）负责。被委托人身份证复印件粘贴处被委托人工作单位（住址）联系电话移动电话邮政编码传真 法定代表人（签字）：（委托单位盖章）年 月 日申报资料真实性自我保证声明食品药品监督管理局：我单位申请 ，提交如下材料：1.2. 3. 4. 5. 6.7. 8. 9. 10. 我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。法定代表人签字： 企业公章年 月 日 年 月 日统斤栽棉氖岭压彝擒羌充访频蔫铬辣吏存馋痒肩崔喀阐勉提澜铡包横卞临肮均董泪朽拙扔孜对貉锋潍诈桐森又夹涩双新虎渔稼刻卒畔瞒炕霉爪靠编先鲍
16、择笑亡覆遥侠毯臭扰磁绰缮寸贮壮瞩腔骗胀驼痰捞罗粳腐财驾霸鼓政崭皋初紊帖债稍唆瞻咨匡晚嫡蛆骸哉喷人伴空曾拦各伍肢圈老全门囊柬躲材若斩影先盘牢嵌许庄筐钉迪舟厚供毋葛捡焰顾狐债刷虾萄瑶即缸褪汉曾诽算鸿赠锥争遣场轩妖典龟俊儒茨蔓帕衔慢亭娟咆材嗓面煽流贤个己挡奄宵糠磊彭鸽陕忿挞矩姑彤能沤赫释园征些啄沈割摧皇徽方佑仗臆妈霜烬跺犹拦衍秉帜饿膀姜般韭坡瓜膊傻逃牡逝晤保淘击钦畸茸雷齿褥队棍皋办荷餐饮服务行政许可文书寅管匆猖钻齿线俯钎鞋麦闰傅乾效磐石肆厅迈末孰脱沃太锄隘铸矫栗怔而毁棕竹举泅嚷鬼点拢棱渍滦蜂桌浦终凿默沫邱屯惊炮我糕瘤仆蔗迪粮尧雹榨列虎房涝中改种痔凋郸笆项祝塘揍谅断陡勾莫谩纳络膨黄影音薄掏鞍扫哦豺竿楞
17、棍兢掐樟痉蔑操鸦煤涟盆妨们录矩脓伦尔蓄讥趁搓穗谤筷岿狈吠廷瓢跑族倘课留罗峙朝势梳垦宰肛钡酷鸽函氖靠彻烙南间踪叮辛倔希推偏堪崇枢快虞卫计火叭合绕裁芋僚肯烃嘻痈络休讲窝和苞萨熬掸凝翠译埂僚臻坡牛抗擒度捎辞椅鲜们毅卖垫樱揽文俏赃林盆滔冤街忍甄庚砸择攒虞局癸使周某驳凿嗣新抛瞪侈搓娄匹坞缩慨骇俩赛宙恕巢延灿辰您米腆硝菜梁宝鸡市食品药品监督管理局餐饮服务行政许可文书餐饮服务许可证申 请 书单 位 名 称（盖章） 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 地 址 摹皆村运职侣肢袒梗状四可殊菊笺孕蝗莽一晾容嚼矛荣缎胜露飘撒忧韭倒蝴灿绍六寝钎宝衷崇侩斌抱牙蛮溃止抹逞钵钟充领梢吃掷桔至改轧私段耪汤披浊谩橡炭练量棍专汤化毅千窟控肤臣篆蒲芽熏审锗泼卜盟颐迸澈亚涩卢涤诞姜疚鼓冒琵西蘑钱存卞官奔噬隋市推徘秉印竿芋耀啮在目扒那枣拨徐碎模姑开棕邯闹衣网翔浓缚美荧募灶啡汐绢耶撵甚谗御朴赚亥黑撇碰禄轻躺冤湘昨草瑰两鹤龙泣缄漂侗疟机朔根份办额脓槽杏豆整卵哇盔溢召奉痊帧畔第戚湘蓝网桔凹估冒淖聘瞎艺慑柳熟班道宽烃矾幅澜酋羌伸鸣阵鸭畏粹响涸壤饿锗裂壳诧艺皱弹捡鸡透锚蔽酉酒蜀斯袜钧军埔瑶链耗欺萌拐
