1、新的医院评审标准护理考评办法解读现场考核与准备,中南大学湘雅医院 李映兰,提纲,第一部分医院评审概述,概 述,为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系 在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了三级综合医院评审标准,评审方法研究,评审员培训研究,质量与数据利用研究,单病种诊治水平评价研究,社会满意度监测及评价方法,医院评审评价开展研究项目,卫计委医院评审项目办公室开展的研究项目,综合研究
2、全面评价,医院常态监管体系建设,形式周期性评审和日常评价 目标以评促建，提升管理水平，资源效益最大化 效益提高医院信誉 公众认同医院质量、安全保证 同行认同规范技术能力、同质化服务 政府认同社会效益最大化、全民健康 寻找可持续发展潜力,“现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求，不断吸取新经验、形成新思路、探索新方法、引导新方向，要穿新鞋，走新路，逐步与国际先进经验接轨”,马部长讲话,评审标准特点,服务内容、服务流程、实施方法、评价原则,精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力,医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价,“以人为本，以病人为中心”,强调质量持续改进,强调系统、全面、健康、可持
3、续,评审方式变化,系统、整体、发展地评价医院管理 强调总体质量、安全、效率，不评价单项,思维方式变化,追踪方法查看管理衔接点，重在执行过程,检查方式变化,运用PDCA原来看解决问题能力和医院发展潜力,结果判定变化,完善评判的方法,1,7,2,6,3,5,4,杜绝一位评审员个人说了算,减小评审员个人裁量权,一个结论多维度检查,人人签字,评审员均为独立评审员,D A条款要全体评审员讨论达成共识,形成团队共识,横看是一章一章内容,纵看是一个一个系统,标准ABCD均有递进关系,章与章之间均有内在联系,系统与系统之间均有系统性关联,整个评审标准,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申
4、请书医院自评报告书 行政核查报告书,PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进,病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）,患者满意度测评职工满意度测评政府满意度测评,四个维度评价力求真实客观,现场评价,PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进,评审章节条款分布,重点/核心标准 具备单项否决作用,结果表达方式,获得通过的标准,确定A持续改进有成效质量改进计划形成的科学性寻找和分析问题过程、运用管理工具进行问题分析质量改进活动过程的有效性 针对寻找出来的问题进行的干预和总结改进效果的稳定性 问题得到解决，且有数据和事实证明显有效 持续6个月以上的稳定效果,第二部分护理
5、考评程序解读,第一章 共 4 款 核心标准 2款（应急预案）第二章 共 5 款 核心标准 1款（投诉管理、急诊科）第三章 共13 款 核心标准 3款（查对制度、手术风险危急 值、不良事件报告制度）第四章 共46 款 核心标准 2款（输血、药品不良反应报告）第五章 共53 款 核心标准 2款（优质护理服务、整体护理）第六章 共 7 款 核心标准 1款 共128款 核心标准 11款 总共636款 核心标准 48款,三级综合医院评审标准涉及护理管理与质量持续改进,（一）检查组构成,综合组,医院管理组,医疗服务管理组,医疗护理质量管理组,分组5组，各2人,辅助医疗管理组,第一小组 综合组,检查方式 主
6、要查资料、部分现场核查、提问检查地点 急诊科、门诊放射科、输血科、ICU、检验科、放射科、介入科、心血管内科、高压氧、新生儿科、药剂科、放疗科、供应室、同位素科、急诊科、检验科、医务部投诉办,某医院神经外科,第二小组 医院管理组,考核范围 第五章、第六章部分BA条款，共116条；其中A51条，B65 条；第五章49条（A 22条，B27条），第六章67条（A29条，B38条）检查地点 院办、人力资源部、医务部、护理部、保健科、科研部、纪委监察办、保卫办、财务部、后勤办、资装办、医院总值班室、污水处理站、医疗废物处理中转站、CT室、普放、核医学科、总控室、负一楼机房等后勤班组、负一楼食堂、输血科
7、、检验科、药剂科、心内、神经外科、普外、门诊（儿科门急诊、门诊输液室、呼吸门诊、眼科门诊、皮肤科门诊）、手术室,第三小组 医疗服务管理组,检查地点 门诊（门诊大厅、挂号窗口、发药窗口、自助挂号机、门诊办公室、转诊接待室、呼吸内科门诊、风湿内科门诊、泌尿外科门诊、中医科门诊、预约挂号登记窗口、）、检验科、CT预约窗口、放射科、超声影像科、医保办、远程医疗会诊中心、急诊（急诊大厅、急诊分诊台、急诊各宣传栏、急诊抢救室、应急救援预留区域、急诊留观室）、心胸外科、消化内科、中医科、医院老年活动中心,第四组 医疗护理质量管理组,检查条款 三章（7、8）、四章（9、10、20）、五章（3、4、5）检查地点
8、 手术室、PACU、麻醉科、脊柱外科、骨科、普外、急诊科、护理部、院感控制中心、ICU、消毒供应中心、肠道门诊、心血管内科、感染病科、新生儿科、神经外科、血透室、输血科、干部医疗科、放介病房及DSA室、康复科、病案信息中心,某医院神经外科,第五组 辅助医疗管理组,检查科室 检验科、超声影像科、高压氧科、心电图室、肌电图室、妇产科超声室、放射科、病理科、核医学科、药学部、营养科,（二）现场考评时间安排,两 天,（三）检查方法,访谈法,追踪法,传统法,（四）检查重点内容,提高护理质量,提升服务品质,确保患者安全,检查重点,护士配置,护士资质,培训职责,应急方面,医德医风,患者告知隐私,工作岗位职责
9、,患者安全,医疗护理质量,不良事件报告,涉及护理内容,第三部分如何准备现场考核,现场如何准备？,一、资料准备以要素为块以条款为块,建议管理部门资料以条款分类整理准备各护理单元以要素准备但部分资料室护理部和护理单元共享的以PDCA 循环为指导，按照评审标准，按章节、按条款分类整理文件材料制定、修订了38项制度、规范、标准,案例准备的注意点,提供案例一定要有具体数据，要追踪，要有过程、数据分析才有说服力，要对案例进行追踪调查核实才能证明达标。没有具体数据体现不承认。提供数据必须体现真实性、科学性。如科室跌倒防范及落实到位，护理部也有评估报告及数据体现，但提供的数据不能体现跌倒在下降。不不良事件在增
10、加。但各护理单元提供的高危跌倒的人数不对，200左右/月，专家不相信，案例及资料的真实性与科学性； 建议： 护理部牵头对全院护理单元资料准备目录统一并检查把关，避免各护理单元准备思路不一致,二、病房（区）现场核查（一）核查内容重点第五章2个核心条款的落实优质护理服务、整体护理,基本方法,以查找问题和亮点为基本方式：看/问/查/追 看到什么问什么 听到什么查什么 依据患者就医流程 查到什么追什么 区域覆盖率高 抽样达到可信覆盖,看/问/查/追,案例查：核对制度、规范、流程有无落实；护士对高危药物及抢救仪器使用的掌握情况；护士对病情掌握程度及观察要点是否掌握；护士工作方法等,案例查护士：专业知识、
11、病情观察、安全、对安全事项告知后的记录、法律法规意识、护理个性化等,看/问/查/追,案例查护士：安全隐患意识、执行治疗后的记录,看/问/查/追,基本方法,记录： 即时记录 边听边记 检查的书面证据 边查边记 听 观察 判断 提炼去粗取精/去伪存真/由此及彼/由表及里,对医院建设规划、计划知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况,检查方法人员访谈、提问,提问访谈,优质护理工作等情况,管理工作,分管病人情况，优质护理情况，专科护理培训、职责、制度、预案,科主任、医师,护士长,护士,病人、家属,满意度、感受、陪护等,检查方
12、法,访谈主题：相关岗位工作职责、医院授权情况、医院培训情况、医院规划等访谈人员：院长、党委书记、医疗副院长、后勤办正副主任、人力资源部正副主任、资装办正副主任、教务部副主任2人、院办主任和干事、宣传板副主任、财务部正副主任、医务部副主任和干事。检验科、药剂科、放疗科工作人员各1人，护士长1人，护士6人。,访谈： 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士,指定访谈领导 随机选择护理部主任随机选择科护士长随机选择护士随机选择护理员随机选择清洁工,检查方法,检查方法追踪法,是国际医院评审方法广泛使用的方法是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度追踪病人到每一个环节追
13、踪医生护士到每一个工作环节追踪病人到整个流程追踪一项工作到整个流程,个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心,医院灾害脆弱性系统追踪,参加人员 医务部、护理部、保卫办、护士长、后勤办、设备科、药剂科 临床科室正或副主任1人，共8人时 限 30分钟命 题 围绕安全主题 1. 医疗角度脆弱性分析 2. 后勤系统脆弱性分析 3. 保安系统脆弱性分析 4. 什么是药物不良反应？什么是不良事件？药物不良事件怎样处理？考核方式 点答（抽问以上题目，参加会议人员必答）结 果 符合、不符合,医院感染及医疗废物管理的追踪会,参加人员 全体检查专家，医院感染管理专业委员会成员时 间 1小时主 题 手卫生依从性、医疗废物
14、管理发 言 院感主任、医务部主任、护理部主任、后勤主 任每人15分钟,界定不良事件与规范上报流程鼓励上报不良事件分析与公示改进QCC、SOP效果评价,不良事件管理,医院主要不良事件分类,医院不良事件报告,三、考核（理论与技能）基本理论：提前统一进行，按一定比例随机抽取医护人员基本技能： 徒手心肺复苏 鼻饲流质 压疮预防 防跌倒 除颤 洗胃,四、模拟演练 主要演练内容： 人力调配 停电 心脏骤停 注意事项,注意事项,各类演练必须有照片等影像资料，新生儿科应进行毛毛丢失紧急演练; 急诊：群体突发事件，如中毒、外伤等,实践与要求,（一）“吃”透标准，找差距,掌握标准,理解标准,熟悉标准,要通读-不良
15、事件管理相关评审标准,悟理念,全面质量管理全员全过程全系统,（二）全面梳理,积极汇报,全面梳理,积极协调,落实好,是护理部本身可做的,是涉及其他部门,是护理条款涉及医院,（三）责任明确、计划可行,明确问题明确任务明确分工明确解决问题路径明确解决问题期限,（四）千斤重担人人挑，人人头上有指标,（五）保持常态，不断完善（摘选）,满意度自查与分析,出院回访,扁平式弹性排班,绩效考核,护士巡视制度,（六）科学质量管理,最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”全面质量管理所应遵循的科学程序适合于任何一项合乎逻辑的工作程序PDCA四个过程是周而复始地进行一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题
16、，入下一次循环,熟悉和运用现代管理方法 PDCA原理,手术患者围手术期住院死亡帕累托图又名为80/20法则。即通过对20%范围问题的解决，减少80%的问题原因 排序问题出现的顺序位置和比率 找出问题项目，确定解决问题切入点 制定质量改进计划进入PDCA循环,如何评价管理工具使用情况是否有院-科两级质控组织是否建立有效地监测指标怎样用数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果改进点数据通过信息系统显示事实通过满意度显示,如何评价管理工具使用情况,是否有 院-科两级质控组织是否建立有效地监测指标 怎样用 数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果 改进点 数据通过信息系统显示 事实通过
17、满意度显示,第四部分存在的共性问题,（一）落实不到位-问题突出,工作不落实难 工作落实不难容易吗？不容易不容易的症结 不落实 制度缺失,案例,医院有手术核对制度 术后病人 麻醉师有签字 手术室护士有签字 但医师没签字 没有明确监管制度,（二）所做无依据较普遍存在,说、写、做,案例,ICU 重病室 给病人上束缚带 无制度（约束告知、记录。）,案例,各种岗位均要培训 培训要有记录,（三）拘泥一点一事 系统问题重视不够,案例： 有的护理单元空 护士闲 护士负荷过轻 有的护理单元加床 护士忙 护士负荷过重 患者不安全,反应出： 医院管理系统问题： 粗放 不计成本 床单位管理不科学：造成资源不足与浪费并
18、存 护士人力资源浪费与不足并存 不能以患者为中心科学调配护士,案例 医医院床位数 医院住院人数 医院员工数 一个医院多医院床位数 医院住院人数 举例： 医院床位数 医院住院人数 医院员工数 一个医院多个数据 垃圾数据 管理问题圾数据 管理问题个数据,（四）团队合作不好值得关注,案例： 患者4天未大便 护士不报告 医生仍写二便正常 说明医院基础医疗质量存在问题,案例,护理做得好 疼痛评估 营养评估 过敏评估 医生不知晓 医护沟通配合重要 不是为评审而做,案例 不良事件 无法体现多部门合作 以患者为中心要落实,（五）为评审而评审应纠正,为评审而评审 为评审而做 为评审而干 评审不是非要你怎么干 而
19、是查你怎么干 才能确保患者安全 质量 服务,以评促改,以评促建,评建结合,重在内涵,第五部分评审体会与思考,体会,落实落实再落实,怎么做：,将迎评的标准落实到日常工作中去，形成常态将简化书写与评审要求相结合，制定一套完善的护理书写规范，以达到提高书写质量和减少书写时间的双重目的指导科室制定专科特色的质量监测指标，提升专科护理水平,加强护士专业理论知识和临床实践技能的培训，全面提高护士理论、操作水平及应急能力。进一步完善岗位管理及绩效考核评价体系。岗位管理是每个医院难点，如何做好岗位管理，体现能及对应是护理管理者关注问题。某病房检查当天为2个N0级护士上晚夜班，存在安全隐患，建议新老搭配；,护理人员不但要关注本专科护理问题，还要关注合并其它疾病的护理问题，如曾做心脏支架手术。应知应会、技能操作等内容随机抽的话，效果就会不一样，因此这些内容平时要有积累，平时有计划、系统培训。,各专科护理质量监测指标应体现专科性、如将新生儿窒息/误吸列入危重病人监测指标;护理质量监测指标既要有共性的，更要有专科的;各专科护理质量监测指标的确定？如新生儿窒息,思考？,思考？,上报途径,全院整合,现场演示,全体医护人员熟悉,护理不良事件上报问题,展望,逐步构建独立的国际化第三方评审机构,建立评价结果公布制度,继续探索以病人为中心的评审体系,建立专业化的医院评审员制度,谢谢！,
