1、中 医 问 诊 单问诊时间： 年 月 日姓名： 年龄： 性别： 婚否： 住址： 身高： 体重： KG注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。主诉：现有最主要迫切不适及症状：答： 一：问寒热。有畏寒怕冷怕风吗？（）有无发热？（），还是怕热？（）或者忽冷忽热 ？（）气候变化症状是否加重，哪些症状加重？（）发热时有无脸红?（），嘴唇红?（），发热时手脚心发烫?（）有无咳嗽咳痰?()，咳嗽是白天()还是晚上()，或者早晨起来咳嗽（），平睡时或者受凉后咳嗽有无加重（），痰是白色个（）还是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或粘稠痰（）有无痰中带血或血丝？（）答：
2、 二：问汗。出汗多（）还是少（），还是不出汗（），还是出汗正常（）全身出汗（）还是局部出汗（），局部哪里？出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）稍微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（）晚上睡觉出汗否（）干活或者运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）还是黑色（）答： 三：问头身。头有没有什么不舒服（），是头晕（），还是头痛（），是头顶（）一侧（）两侧（）额头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（），晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（），有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘？（）红吗？（）个头大还是小？（）哪个部位？（-这个要手写-）有没有脓头？（）有没有刷牙流血？（）有没有耳鸣？（）有没有鼻涕（）鼻
3、涕是黄色（）还是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）？鼻子干燥吗？（）口臭吗（），口苦吗（），口干吗（），口渴吗（），还是渴不欲饮（），口黏吗？（）身上有没有哪里痛（ ），肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛？（）有没有哪里生疮？（ ）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有麻木（），有没有手脚冷（）或者热（），还是温度正常？（）手脚心发烫否？（）走路脚后跟疼吗？（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗（），觉得不知道要怎么摆放吗？（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（），下肢皮肤干燥（）或者脱皮吗？（）按压凹陷能马上恢复吗？（）有没有袜子痕？（）小腿后面摸了温度如何？（）答： 四：问二便。大便情况，质量成条还
4、是软？（）还是烂？（）还是稀水？（）还是前干后稀烂？（）还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？（）次数每天几次还是几天一次？（）小便次数多少（），量多（）还是量少（），颜色清（）还是白（）还是深黄（）还是淡黄（）？有没有半夜起来拉尿？（）夜尿几次（）答： 五：问胸腹。胸口有没有不舒服？（）是胸闷（）还是胸痛（）两侧肋骨那里胀痛吗（）肚子有没有不舒服？（）腹胀（）还是腹痛（）肚子发凉怕风吗？（）睡觉一定要盖肚子吗？（）胃胀吗（），痛吗（），嗳气（）泛酸吗？（）打嗝吗（）肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫？（）答： 六：问饮食。喝水多（）还是少（），喜欢喝温水（）还是冷水（），喜欢喝水（）还是讨厌（）？胃口饭量如
5、何？不喜饮食（）或饥不欲食（）或食欲亢进（）答： 七：问聋（耳朵）。耳聋（）耳鸣吗（），听力如何？（）答： 八：问睡眠记忆力。睡眠好（）或差（），入睡困难吗（），爱做梦（）或不做梦（），记忆力差（）或好（）？答：九：妇科单独加强问诊。月经周期，有没有不准时（），提前（）还是退后（），月经天数（），量多（）或少（），疼痛轻微（）或剧烈（）或不痛（），血块多（）或少（）或无（），月经颜色淡红（）深红()暗红()。白带量多（）还是少（），颜色黄稠（）还清稀（），还是白色（）有（）无（）异味。答： 十： 望诊。形态，包括全身和局部。脸色，眼睛，舌，皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力（）面色萎黄（）暗淡（
6、）黧黑（）面色红润（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鲜红（）舌质淡红（）暗红（）舌苔薄白（）黄腻（）白腻（）水滑（）水嫩（）有（）或无齿痕（）舌面干燥光滑无苔（） 眼睑淡红（）鲜红充血（） 眼皮黑肿（） 没有学医跟过诊的，眼睑颜色可以不写，以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。 下眼睑皮拉下来拍照，还有舌头拍照。 触诊:局部，腹部，下肢，手，脉。答：十一： 儿科加强触诊。摸额头温度，凉（）烫（）手脚温度温暖（）或凉（）肚子温度暖()还是凉（）肚子按压柔软()还是紧（）眼睑照片颜色，舌头照片颜色。答： 十二： （男）房事是否正常()无早泄阳痿？()是否遗精？()或者其他症状()答：十三：舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？答：十四：脉是轻取得还是重按得？或者不轻不重摸到？脉有没有力？一分钟多少次？答：浮 脉、沉 脉 、迟脉 、数脉、滑脉、涩脉 、虚脉 、 实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、 缓脉、芤脉 、弦脉 、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉 、动脉、促脉、结脉、代脉。十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答： 十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
