1、椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板
2、）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。软脊膜覆盖
3、脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差45个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。3、脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后
4、根司感觉，前根司运动。神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种，前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞，而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞。4、 按神经根从脊髓的不同节段发出，而称为神经节段。躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰45神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3胸1神经支配。5、 脊髓
5、和脊神经根的血供由单个的脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）提供。脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。除此之外，脊髓前动脉和脊髓后动脉还在胸部接受肋间动脉，在腹部接受腰动脉的血流。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差
6、，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。椎管内麻醉的作用机制1、 椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根。将局部麻醉药注射到脑脊液（蛛网膜下隙麻醉）或硬脊膜外间隙（硬脊膜外间隙麻醉或骶管麻醉）中，分别“浸浴”蛛网膜下间隙或硬脊膜外间隙的脊神经根。 2、 将局部麻醉药直接注射到脑脊液中的蛛网膜下隙麻醉，只需相对较小剂量容积的局部麻醉药即可达到有效的感觉和运动阻滞。脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面，而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞，而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根，因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药
7、特别敏感，前根多为有髓鞘的运动神经纤维，对局麻药敏感性差，所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，次之感觉神经纤维，而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。具体顺序为：血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失对不同温度的辩别慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序则相反。交感神经阻滞总是先起效而最后消失，因而易造成术后低血压，尤易出现体位性低血压，故术后过早改变病人体位是不恰当的。交感神经、感觉神经、运动神经阻滞的平面并不一致，一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段，感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。 3、使用相同浓度的局部麻醉药时，
8、硬脊膜外间隙麻醉和骶管麻醉需要更大的容量和剂量。此外，硬脊膜外间隙麻醉时，局部麻醉药的注射部位（脊髓水平）也必须靠近作用的脊神经根，局麻药沿硬膜外间隙进行上下扩散，部分经过毛细血管进入静脉；一些药物渗出椎间孔，产生椎旁神经阻滞，并沿神经束膜及软膜下分布，阻滞脊神经根及周围神经；有些药物也可经根蛛网膜下腔，从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜，进入脑脊液中。容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素，大容量局麻药使阻滞范围广。而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞。硬膜外阻滞可在任何脊神经节段处穿刺，通过调节局麻药的量和
9、浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度。椎管内麻醉对机体的影响1.躯体神经阻滞 通过阻断疼痛性刺激传导和消除骨骼肌张力，椎管内阻滞可以提供良好的手术条件。感觉阻滞阻断了躯体和内脏的疼痛性刺激，运动阻滞致使骨骼肌松弛。典型的隔离阻滞是交感神经阻滞（通过温度敏感性判断）比感觉阻滞（痛觉、轻触觉）高两个节段，而感觉阻滞通常又比运动阻滞高两个节段。2.自主神经阻滞 在脊神经根水平阻断自主神经的传导，可以产生交感神经阻滞和某些副交感神经阻滞。交感神经丛胸腰段脊髓发出，而副交感神经则来自颅内和骶部。椎管内麻醉不能阻断迷走神经（第X对脑神经）。因此，椎管内阻滞的生理反应系交感神经张力减弱和/或副交感神经张力失拮
10、抗所致。3. 对循环系统的影响 椎管内阻滞通常会导致不同程度的血压下降，并伴有心率减慢和心脏收缩功能降低。局麻药阻滞胸腰段（胸1腰2）交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致。心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少，右房压下降，导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时，更由于心脏加速神经纤维（cardio-accelerater fiber 胸1胸4）被抑制而使心动过缓加重。心排血量的减少与以下机制有关：胸1胸5脊神经被阻滞，心脏的交感张力减小，使心率减慢，心肌收缩性降低
11、；静脉回心血量减少。低平面阻滞时，心排血量可下降16%，而高平面阻滞时可下降31%。心排血量下降，使血压降低，产生低血压。如果阻滞平面在胸5以下，循环功能可借上半身未阻滞区血管收缩来代偿，使血压降低幅度维持在20%以下。血压下降的程度与年龄及阻滞前血管张力状况有关，例如老年人或未经治疗的高血压的病人，血压降低的幅度更为明显。硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞对血压的影响与给药方式及麻醉平面有关，但与阻滞方法本身无关。一般说来连续硬膜外阻滞对血压的影响是逐渐的、温和的，但单次大剂量注入局麻药对血压的影响亦较大。椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度有限，可能在临床上仅出现体位性低血压，健康
12、患者，静脉输注10-20ml/kg的容量负荷可以部分代偿，妊娠后期的病人把子宫推向一侧以增加回心血量。采取这些方法后，仍不能完全避免的低血压，应立即进行治疗，加大输液量，并采取有自身输血作用的头低位。用阿托品治疗严重的或有症状的心动过缓，用血管收缩剂纠正低血压，直接应用-受体激动剂，可以增加静脉张力和动脉收缩，同事增加静脉回心血量和全身血管张力。麻黄碱具有直接的-肾上腺素能效应，可以提高心率，增强心肌收缩力，间接产生一定程度的血管收缩。如果经上述处理，严重低血压和/或心动过缓仍不能纠正，应立即应用肾上腺素（5-10ug静注）4. 对呼吸系统的影响 椎管内麻醉对呼吸功能的影响，取决于阻滞平面的高
13、度，尤以运动神经阻滞范围更为重要。由于膈肌收发自C3-C5神经纤维的膈神经支配，通常椎管内阻很少因其具有临床意义的肺生理改变。高平面蛛网膜下腔阻滞或上胸段硬膜外阻滞时，运动神经阻滞导致肋间肌麻痹，影响呼吸肌收缩，可使呼吸受到不同程度的抑制，表现为胸式呼吸减弱甚至消失，但只要膈神经未被麻痹，就仍能保持基本的肺通气量。 如腹肌也被麻痹，则深呼吸受到影响，呼吸储备能力明显减弱，临床多表现不能大声讲话，甚至可能出现鼻翼搧动及发绀。有时虽然阻滞平面不高，但术前用药或麻醉辅助药用量大，也会发生呼吸抑制。此外，尚需注意因肋间肌麻痹削弱咳嗽能力，使痰不易咳出，有阻塞呼吸道的可能。5. 对胃肠道的影响 椎管内麻
14、醉所致的去交感作用使迷走神经张力占优，导致小皱缩的消化道发生主动性蠕动，胃肠蠕动亢进，容易产生恶心呕吐。椎管内阻滞复合全身麻醉可以为某些腹腔镜检查提供良好的手术条件。硬膜外阻滞时胃粘膜内pH升高，术后持续应用硬膜外阻滞对胃粘膜有保护作用。由于血压降低，肝脏血流也减少，肝血流减少的程度同血压降低的幅度成正比。6. 对肾脏的影响 肾血流量可以通过自身调节保持稳定，椎管内麻醉对肾功能的临床影响较小。椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留，病人常常需要使用尿管。 蛛网膜下隙麻醉和硬膜外间隙阻滞的临床应用如果决定采用椎管内麻醉，需向患者说明阻滞的风险和益处，取得患者
15、的知情同意。更重要的是在确保没有禁忌症的情况下，患者必须认可椎管内阻滞是此类手术的合适选择，有充分的思想准备。蛛网膜下隙麻醉适应症1. 下腹部、腹股沟区手术 如：阑尾切除术、疝修补术。2. 肛门及会阴部手术 如：痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等。3. 盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术，如：子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等。4. 下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。硬膜外间隙阻滞适应证因硬膜外穿刺上至颈段、下至腰段，在颈部以下的大多数手术，硬膜外麻醉可以单独应用
16、，也可以与全身麻醉联合应用。理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。椎管内麻醉的禁忌症 椎管内麻醉的主要禁忌症包括：患者拒绝、出血体质、血容量严重不足、颅内压升高、穿刺部位感染和严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻。理论上讲，在患有败血症或菌血症的情况下，椎管内麻醉容易使传染源通过血液扩散至硬膜外间隙或蛛网膜下间隙。椎管内麻醉的禁忌症 绝对禁忌症 穿刺部位有感染 患者拒绝 患有凝血疾病或其他出血体质 血容量严
17、重不足 颅内压升高 严重主动脉狭窄 严重二尖瓣狭窄 相对禁忌症 败血症 患者不配合 既往存在神经功能障碍 脱髓鞘损伤 瓣膜狭窄性心肌损伤 严重脊柱畸形 有争议的禁忌症 穿刺部位既往手术 无法与患者交流 复杂手术 时间冗长手术 大量失血 损伤呼吸功能的手术穿刺技术（一） 穿刺前准备椎管内阻滞时必须备有全部气管插管和复苏的设备和药物，并能随时取用。适当的术前用药有利于区域麻醉的实施，而非药物准备也同样有较大的帮助。告知可能出现的情况能最大限度地减少患者的焦虑，在非常规应用术前药的患者（通常是产科麻醉患者）尤为重要。镇静时通过面罩或鼻导管辅助供氧，有助于避免低氧血症的发生。硬膜外阻滞的局麻药用量较大
18、，为预防中毒反应，麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人，应同时加有阿托品，以防心率减慢，术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药。实施椎管内阻滞所需的监护与全身麻醉相同，硬脊膜外注射类固醇激素（无局部麻醉药）进行疼痛治疗，通常无需进行持续监护。（二） 蛛网膜下腔阻滞穿刺技术1、麻醉用具 蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：20G和22G以下的蛛网膜下腔阻滞穿刺针各一根，1ml和5ml注射器各一副，25G和22G注射针头各一枚，消毒钳一把，无菌单四块或孔巾一块，40ml药杯两只，小砂轮一枚，棉球数只，纱布数块。集中在一起包成“脊麻穿刺包”，用高压蒸气消毒备用。目前还有一
19、次性“脊麻穿刺包”市售选择。在准备过程中，认真检查穿刺针与针芯是否相符，有无破损，与注射器衔接是否紧密。对各种用药的浓度、剂量必须认真核对，并把手术台调节到需要的位置。准备好给氧装置、人工通气器械及其他急救用品，以备紧急使用。2、穿刺体位 蛛网膜下腔穿刺体位，一般可取侧位或坐位，以前者最常用。(1). 侧位 取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。采用重比重液时，手术侧置于下方，采用轻比重液时，手术侧置于上方。(2). 坐位 臀部与手术台边沿相齐，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。
20、这种体位需有助手协助，以扶持病人保持体位不变。如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状，应立即平卧，经处理后改用侧卧位穿刺。鞍区麻醉一般需要取坐位。3、穿刺部位和消毒范围 蛛网膜下腔常选用腰3-4或腰2-3棘突间隙，此处的蛛网膜下腔最宽（终池），脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。穿刺前须严格消毒皮肤，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。4、穿刺方法 穿刺点用0.52利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。常用
21、的蛛网膜下腔穿刺术有以下两种。(1). 直入法 用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点，与病人背部垂，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”感觉，继续推进常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔。如果进针较快，常将黄韧带和硬膜一并刺穿，则往往只有一次“落空”感觉。(2). 旁入法 于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润。穿刺针与皮肤成75度对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。本法可避开棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人。此外，当直入法穿刺未能
22、成功时，也可改用本法。针尖进入蛛网膜下腔后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出则应考虑病人脑压过低所致，可试用压迫颈静脉或让病人屏气等措施，以促使脑脊液流出。也可旋转针干180度或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避免损伤骨质。经35次穿刺而仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。5、常用药物 蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、地布卡因和利多卡因。上述药物的作用时间从短至长依次为：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因及地布卡因。常用蛛网膜下隙麻醉药的剂量和作用时间药 物 浓 度剂量（mg）作用时间（min）会阴部下肢下腹
23、部上腹部原液肾上腺素普鲁卡因10%751252004560布比卡因0.75%（溶于8.25%右旋糖酐）4101214121890120100150丁卡因1%（溶于10%葡萄糖）481012101690120120240利多卡因15%（溶于7.5葡萄糖）255050757510060756090罗哌卡因20.2%1%8121216161890120901201不推荐应用。应用时应稀释至2.5%以下。2非说明书用法。6、血管收缩药 血管收缩药可减少局麻药血管吸收，使更多的局麻药物浸润至神经中，从而使麻醉时间延长。常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素（新福林）。常用麻黄碱（1：1000）2
24、00g 500g（0.2ml0.5ml）或新福林（1：100）2mg5mg (0.2ml0.5ml)加入局麻药中。但目前认为，血管收缩药能否延长局麻药的作用时间，与局麻药的种类有关。肾上腺素能够延长丁卡因麻醉时间超过50%，去氧肾上腺素也能延长蛛网膜下隙麻醉丁卡因的麻醉时间，但对布比卡因的影响不大。利多卡因、丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加，把血管收缩药加入至利多卡因或丁卡因中，可使已经扩张的血管收缩，因而能延长作用时间，而布比卡因使脊髓及硬膜外血管收缩，药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间。7、影响阻滞平面的因素阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限，麻醉药注入蛛网膜下腔后，须在短时间内
25、主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围，且又要避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，且与病人安危有密切关系，是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节。许多因素影响蛛网膜下腔阻滞平面，其中最重要的因素是局麻药的剂量及比重，椎管的形状以及注药时病人的体位。总体来说，麻醉药剂量越大，注射部位越高，所获得的麻醉平面越高。此外，局部麻醉药在脑脊液中向头侧的扩散取决于其相对于CSF的比重。CSF在37时的比重为1.0031.008。病人体位和局麻药的比重是调节麻醉平面的两主要因素，局麻药注入脑脊液中后，重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动，等比重液即停留在注药点附近。重比重局部麻醉药溶液的密度比CSF大（
26、较重），而轻比重局部麻醉药溶液的密度比CSF小（较轻）。局部麻醉药溶液加入葡萄糖可变成重比重溶液，加入无菌盐水可变成轻比重溶液。因此，在头高位时，重比重溶液会沉向尾部，轻比重溶液向头端上升。但是体位的影响主要在510分钟内起作用，超过此时限，药物已与脊神经充分结合，体位调节的作用就会无效。脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时，腰3最高，胸6最低，如果经腰23间隙穿刺注药，病人转为仰卧后，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高；如果在腰34或腰45间隙穿刺，病人仰卧后，大部药液向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低，因此于腹部手术时，穿刺点宜选用腰23间隙；于下肢或会阴肛门手术时，穿刺
27、点不宜超过腰34间隙。一般讲，注药的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注药速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小（尤其是低比重液）。穿刺针斜口方向（Whiteacare针）对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响，斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易过多上升。蛛网膜下隙麻醉阻滞平面的影响因素主要因素 其他因素 麻醉药溶液的比重 年龄 患者体位 脑脊液 注射时 脊髓弯曲程度 注射后即刻 药物容积 药物剂量 腹内压 注射部位 穿刺针方向 注射速度 患者身高 妊娠 辅助用血管收缩药一些蛛网膜下隙麻醉药物的比重 药 物 比 重 布比卡因 0.5%溶液（溶于8.25%右旋糖苷） 1.02271.027
28、8 0.5%原液 0.99901.0058 利多卡因2%原液 1.00041.00665%原液（溶于7.5%右旋糖酐） 1.02621.0333 普鲁卡因10%原液 1.01042.5%（溶于盐水） 0.9983 丁卡因0.5%溶液（溶于盐水） 0.99770.99970.5%溶液（溶于D5W） 1.01331.02038、麻醉中的管理蛛网膜下腔阻滞后，可能引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面有密切关系。平面愈高，扰乱愈明显。因此，须切实注意平面的调节，密切观察病情变化，并及时处理。（1）血压下降和心率缓慢蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后，常出现血压下降，多数于注药后15分钟30分钟发生，同时伴心
29、率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进所致。血压下降的程度，主要取决于阻滞平面的高低，但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系。处理上应首先考虑补充血容量，如果无效可给予血管活性药物（麻黄碱、间羟胺等），直到血压回升为止。对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.25mg0.3mg以降低迷走神经张力。（2）呼吸抑制因胸段脊神经阻滞引起肋间
30、肌麻痹，可出现呼吸抑制表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，严重时病人潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀，应迅速有效吸氧。如果发生全脊麻而引起呼吸停止，血压骤降或心搏骤停，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。（3）恶心呕吐诱因有三：血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；手术牵引内脏。一旦出现恶心呕吐，应检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应措施；或暂停手术以减少迷走刺激；或施行内脏神经阻滞，一般多能收到良好效果。若仍不能制止呕吐，可考虑使用异丙嗪或氟哌啶等药物镇吐。（三）硬膜外间隙阻滞穿刺技术硬膜外间隙麻醉是一种比典型的“全或无”的蛛网膜
31、下隙麻醉应用范围更为广泛的椎管内阻滞技术，广泛应用于手术麻醉、产科镇痛、术后疼痛和慢性疼痛治疗。它既可以单次使用，也可经导管间断注射和/或连续输注。运动阻滞可以表现为完全或不完全阻滞，这些变数取决于所用的药物、浓度、剂量和注射节段。单次法缺乏可控性，易发生严重并发症和麻醉意外，故已罕用。连续硬膜外阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一。1、 硬膜外穿刺用具包括：连续硬膜外穿刺针及硬膜外导管各一根，15G粗注射针头一枚（供穿刺皮肤用）、内径小的玻璃接管一个以观察硬膜外负压、5ml和20ml注射器各一副、50ml 的药杯两只以盛局麻药、无菌单两块、纱布钳一把、纱布及棉球数个，以上物品用包扎布包好，进行
32、高压蒸气灭菌。目前，有硬膜外穿刺包经供一次性使用。此外，为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。2、穿刺体位及穿刺部位穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位，具体要求与蛛网膜阻滞法相同。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸34棘突间隙，上腹部手术在胸810棘突间隙，中腹部手术在胸911棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰34棘突间隙，会阴部手术在腰45间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；
33、两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰34棘突间隙。3、穿刺方法硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。直入法、旁入法的穿刺手法同蛛网膜下腔阻滞的穿刺手法，针尖所径的组织层次也与脊麻时一样，判断进入硬膜外间隙有两种方法：阻力消失法和悬滴法。大多数医师更喜欢采用阻力消失法。操作时，穿刺针带着管芯穿过皮下组织直至棘间韧带，此时会感到组织阻力增加；然后去除管芯或引导器，并在穿刺针座接带有约2ml液体或空气的玻璃注射器。如果穿刺针尖端位于韧带内则
34、轻推注射器时会遇到阻力而无法进入。缓慢地，一毫米一毫米地推进穿刺针，同时持续或间断轻推注射器试注射。当穿刺针尖端进入硬膜外间隙时，可有突然的阻力消失感，注射也变得非常容易。悬滴法需要在穿刺针进入棘间韧带并去除针芯以后，将穿刺针座充满液体并溢出一滴悬于外口处，然后再缓慢推进穿刺针。当穿刺针尖端位于韧带组织中，水滴会保持悬吊状态。一旦穿刺针尖进入硬膜外间隙，就会形成负压，此时液滴会被吸入到穿刺针内。如果此时穿刺针发生了阻塞，液滴未被吸入到穿刺针内，提示硬脊膜可能已被意外刺穿。一些临床医师在旁正中入路和颈段硬脊膜外间隙阻滞时喜欢采用这种方法。除上述两项指标外，临床上还有多种辅助试验方法，用以确定硬膜
35、外间隙，包括气泡外溢试验（将空气快速注入，如针尖在硬膜外间隙，可见多个气泡外溢）、抽吸试验（硬膜外间隙抽吸无脑脊液）、正压气囊试验（正压气囊进入硬膜外间隙而塌陷）及置管试验（在硬膜外间隙置管无阻力）。试验用药也可初步判断是否在硬膜外间隙。确定针尖已进入硬膜外间隙后，即可经针座插入硬膜外导管。插管时应先测量皮肤至硬膜外间隙的距离，然后即行置管，导管再进入硬膜外腔3厘米5厘米，然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤，在拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。针拔出后，调整后导管在硬膜外的长度，然后在导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，如无阻力，并回吸无血或脑脊液，即可固定导管。置
36、管过程中如病人出现肢体异感或弹跳，提示导管已编于一侧而刺激脊神经根，为避免脊神经损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。如需将导管退出重插时，须将导管与穿刺针一并拔出。如导管内有全血流出，经冲洗无效后，应考虑另换间隙穿刺。4、硬膜外阻滞的常用药物用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、丁卡因及布比卡因。罗哌卡因是第一个纯镜像体长效酰胺类局麻药。用等量的罗哌卡因和布比卡因于硬膜外阻滞所产生的感觉神经阻滞是近似的，而对运动神经的阻滞前者则不仅起效慢、强度差且有效时间也短。所以在外科手术时为了增强对运动神经的阻滞作用
37、，其毒性低，可将其浓度提高到1，总剂量可用至150mg200mg,，10min20min起效，持续时间为4h6h。鉴于罗哌卡因的这种明显的感觉运动阻滞分离特点，临床上常用罗哌卡因硬膜外阻滞作术后镇痛及无痛分娩。常用浓度为0.2%，总剂量可用至12mg/h28mg/h。 硬膜外间隙麻醉的药物药 物 浓 度 起 效 感觉阻滞 运动阻滞氯普鲁卡因 2% 快 镇痛 轻到中度 3% 快 好 重度利多卡因 1% 中等 镇痛 几无 1.5% 中等 好 轻度中度 2% 中等 好 重度甲哌卡因 1% 中等 镇痛 几无 2%-3% 中等 好 重度 布比卡因 0.25% 慢 镇痛 几无 0.5% 慢 好 轻度到重度
38、 0.75% 慢 好 中到重度罗哌卡因 0.2% 慢 镇痛 几无 0.5% 慢 好 轻到重度 0.75%-1% 慢 好 中到重度5、应用局麻药的注意事项（1） 局麻药中加用肾上腺素 目的在于减缓局麻药吸收速度，延长作用时间。肾上腺素的浓度，应以达到局部轻度血管收缩而无明显全身反应为原则。一般浓度为1:20万即200ml药液中加0.1%肾上腺素0.1ml，高血压病人应免加。（2） 局麻药浓度的选择 决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是药物的容量，而决定阻滞深度及作用持续时间的主要因素则是药物的浓度。根据穿刺部位和手术要求的不同，应对局麻药的浓度作不同的选择。以利多卡因为例，用于颈胸部手术，以1%1.
39、3% 为宜 ，浓度过高可引起膈肌麻痹；用于腹部手术，为达到腹肌松弛要求，需用1.5%2%浓度。此外，浓度的选择与病人全身情况有关，健壮病人所需的浓度宜偏高，虚弱或年老病人浓度要偏低，婴幼儿应用1%以内的浓度即可取得满意效果。（3） 局麻药的混合使用 临床上将长效与短效局麻药及起效快和起效慢的局麻药配成混合液，已达到潜伏期短而维持时间长的目的。其中较可取的配伍是1%利多卡因和0.15%-0.2%丁卡因混合液，内加肾上腺素1:20万。（4） 注药方法 一般可按下列顺序慎重给药：注射试验剂量：一般为3ml，目的在于排除误入蛛网膜下隙的可能。如果注药后5分钟内出现下肢疼痛和运动消失，以及血压下降等症状
40、，提示局麻药已误入蛛网膜下隙，严重时发生全脊麻，应立即进行抢救。此外，从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。注入试验剂量后5-10分钟，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5分钟注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量。书中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1/2-1/3.以后可根据需要追加维持量，直至手术结束。随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。6、影响阻滞平面的因素1. 药物容
41、量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。2. 导管的位置和方向 导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散12个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。3. 病人的情况 婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。7、术中管理硬膜外间隙注入局麻药5min10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤
42、支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。（四）骶管阻滞 骶管阻滞是小儿最常用的局部麻醉技术之一，也可用于成人的肛门直肠手术。骶间隙是硬脊膜外间隙的骶骨部分。骶管麻醉就是将穿刺针和/或导管穿过覆盖于骶裂孔的（由未融合的S4-S5椎板构成）骶尾韧带，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种方法。骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志，其
43、定位方法是：先摸清尾骨尖，沿中线向头方向摸至4厘米处（成人），可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，是为骶角。两骶角联线的中点，即为穿刺点。髂后上嵴联线在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，骶管穿刺针如果越过此联线，即有误穿蛛网膜下腔而发生全脊麻的危险。老年患者骶尾韧带的钙化可使骶管麻醉难以或无法实施，小儿硬脊膜囊在骶管内延伸至约第三骶椎，因此小儿鞘内意外注射更为常见。骶管穿刺术小儿骶管麻醉通常与全身麻醉联合实施，用于术中麻醉的辅助或术后镇痛。骶管阻滞常用于横隔以下的手术，包括泌尿生殖系统手术、直肠手术、腹股沟手术和下肢手术。小儿骶管麻醉通常在全身麻醉诱导后实施，采用侧卧位或俯卧位，单髋或双髋弯曲并摸到骶裂孔。消毒皮肤后，将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感觉。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈3045度角，顺势推进2厘米，即可到达骶管腔。接上注射器，抽吸无脑脊液，注射生理盐水和空气全无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖确在骶管腔内，即可注入试验剂量，观察无蛛网膜下腔阻滞现象后，可分次注入其药药液。骶管穿刺成功的关键，在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在
