1、手术室工作质量评价标准（100分）（2016年修订）项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量（40分）布 局 （7分）1.分区明确，标志清楚，各区布局合理，一般手术部设有非限制区、半限制区、限制区，设分区隔断门；洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范GB503332002的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域。 2现场查看，一项不符合要求扣0.51分2.设工作人员出入通道、患者出入通道、污物通道，功能流程合理、短捷、洁污流线分明，物流从污净无菌，人流从污净，无交叉和逆行；洁净手术部采取有效的连续布置
2、的净化流程。23.手术间数量与辅助用房配置能满足医院日常手术工作量（根据手术科室的床位数与手术量设置）的需要。14.每手术间限设一张手术床。2设 施 （7 分）1.手术间基本设备、设施配备符合要求。1现场检查有无医用气体标识、必需设备设施，一项不符合要求扣0.5分2.医用气体根据需要设置，氧气、压缩空气、负压吸引和废气回收装置，标识清楚。13.手术器械配置能满足手术需要。14.精密、贵重仪器根据医院开展手术情况配置，必备设备配置到位。15.急救设备按要求配置。16.设施设备功能完好并处于备用状态。2手 术 人 员 （6 分）1.人员编制合理，手术台与手术护士之比为1：2.53，根据工作需要，配
3、备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。1查看相关文件和资料。抽查护士业务技术掌握情况，一项不合要求扣0.51分2.人员资质符合要求，梯队结构合理。13.有分层次手术护士培训计划，有岗位培训、手术部护理知识与技能培训。手术护士参加省级卫生厅指定或认可的手术部专科护士培训，培训护士人数符合卫生厅要求。14.定期进行业务技术考核，逐步实行学分制管理。15.建立与医院手术工作相适应的层级管理模式，医院设护士长领导下的手术专科组长专科护士的层级管理。16.有人力资源应急方案。1安 全 管 理 （20 分）1.有手术部工作制度、手术安全管理制度、接送患者制度、手术安全核查制度、手术器械敷料清点制度、标本
4、管理制度、药品管理制度、输血查对制度、参观制度、手术患者交接制度、技术操作流程、手术分级管理制度、手术护理配合常规等并落实。3查看资料，缺一项制度扣0.5分，一处不符合要求酌情扣0.5分2.有质控小组与评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结；有每日护理工作检查记录；与手术科室和患者的沟通意见反馈不少于1次/季；每月有质量自查、召开护士会进行质量讲评分析，有护理缺陷记录和持续改进措施。3查看资料，缺一项扣0.5分3.有各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件。3查停水、停电、停冷与暖气、停空气净化系统、医用气体泄漏和失火等应急预案，缺一项扣0.5分，提问护士，回答不全酌情扣分4
5、.有手术部质量管理档案追溯制度，有手术相关不良事件报告程序。每月进行手术切口感染病例的调查、统计与分析，查找原因，制定整改措施。2查清洁切口追踪本、内镜灭菌使用记录本，不良事件护理缺陷报告时间、经过、原因分析、整改，缺一项扣0.5分5.有手术中安全用药制度。静脉药物、静脉液体、外用药物专柜分类存放，专人负责，定期检查，急救物品完好率100%。2现场查看，提问护士，一项不合格扣0.5分6.妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，水、电、气、空调、空气净化设备有专人负责，定期检查和维护并记录。2查看资料，缺项扣12分7.制定并落实职业暴露防范和处理措施，防护用品及设施配备齐全，使用方法正确。
6、1现场查看，提问护士，一项不符合要求扣0.51分8.有各种手术体位用物，安置合适体位，避免体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体的损伤。29.按手术分级管理制度安排手术间和手术人员。1查手术安排表，一项不符合要求酌情扣0.51分10.有急诊手术患者“绿色通道”的具体措施并落实。1护理工作质量（20分1.接患者的工作人员按要求详细查对患者信息资料（含患者身份信息腕带），手术推车加护栏或约束带，危重患者有医生一同护送。如实填写“手术患者交接记录卡”。2现场查看，未执行或无记录每项酌情扣12分，抽查腕带标识信息项目、血型单、手术部位、手术器械、标本、交接记录等核查情况，查看记录，无亲笔签名或提前填写
7、扣2分，现场查看，核查患者身份、手术部位、手术方式有误全扣，一项不符合要求扣1分2.严格执行手术安全核查制度（麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前）。43. 及时、准确填写手术安全核查表，有手术医师、麻醉医师和手术室护士三方亲笔签名。非住院患者手术安全核查表由手术室保存一年。 44.准确执行术中口头医嘱；急救措施到位。2现场查看，一项不符合要求扣12分5.手术前、关闭体腔前、关闭体腔后清点核对手术器械、敷料，术中增减器械、敷料及时记录，执行者签名。6核对方法不符合要求或未签名或少核对一次扣2分6.执行手术标本送检程序，交接核对签字无误，准确及时送检标本。2现场查看，检查标本登记本，一例不符
8、合要求扣1分，未及时送检全扣医院感染 控制（40分）1有医院预防感染相关规章制度和工作规范并落实。3查看资料，提问护士，缺一项扣0.5分2.手术室的工作区域，每日清洁消毒一次，平面整洁；手术完毕、连台手术之间应进行清洁消毒。被血液、体液污染的区域要及时消毒清洁；洁净手术室须达到自净要求后方可连台手术。3现场查看，提问护士，未达要求扣13分3.无菌物品质量可靠，无过期物品，包装材料符合GB/T19633的要求，消毒、灭菌合格率100%。使用中的消毒剂、灭菌剂合格率100%。6抽查无菌物品，一个包不符合要求扣1分，包装材料不合要求扣2分；消毒剂、无菌剂不符合要求扣2分4.接触患者皮肤、粘膜的麻醉器
9、械、器具及物品一人一用一消毒；一次性医疗器具不得重复使用。4现场查看，未执行每项扣2分5.手术人员着装符合要求，严格执行手卫生规范。刷手间设施符合外科手消毒规范，有外科手清洗消毒流程图。4现场查看，抽查护士洗手程序，不合要求酌情扣分6.遵守无菌技术原则，实施标准预防。5现场抽查护士无菌技术操作，违反原则全扣7.协助院感科对物品、物体表面、医务人员的手、空气、使用中消毒液进行监测，有记录，结果异常有原因分析和整改措施。洁净手术部空气净化系统监测达标，无菌手术切口感染率1.5%。3查监测资料，缺一项扣0.5分8.按时执行围手术期抗生素。2查临时医嘱，未按时执行者全扣9.隔离手术安置在隔离手术间或负压手术间，隔离措施到位，正确使用防护用品；手术间环境及手术物品严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。6查看资料，提问护士，缺一项扣0.5分10.医疗废物管理按照医疗废物管理条例进行分类、处理。4现场抽查，处理不符合要求全扣
