1、请双面打印！ 北京理工大学家庭经济困难学生认定申请表 专业： 班级： 学号： 姓 名 性 别 民 族 学生手机号 家长手机号码 电子邮箱 家庭人口数 生源类别 城镇 农村 家庭人均 月收入 家庭住址 （详细） 邮政编码 学生身份证号 学生微信号 家庭是否为建 档立卡户 是 否 辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话 家庭成员情况 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家 庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费 /年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收入 学费 /年
2、 （含住宿费） 是否患病及所患疾病名称 支出情况 家庭经济重大 详细描述 家庭经济状况 自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申 请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 请双面打印！ 家庭经济困难认定等级认定 参照 条件 符合勾选 B 类 一般困难 1父母一方或双方无固定收入，并缺少经济来源 2父母年龄均在 60 岁以上，劳动能力弱 3学生本人或家庭成员长期患病治疗且开销较大 4家庭中老、幼、病、残无经济收入成员多 5孤儿， 有“有固定收入亲友”资助 6其他情况导致家庭经济一般困难 C 类 困难 1家庭人口在 5 人
3、以上（不含已婚及已工作子女），家庭成员中有两个及两个以上正接受非义务教育 2学生本人或家庭突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人及家庭成员突发意外事故）； 3学生本人或家庭成员患重大疾病，需长期支付高额费用 4来自老少边穷地区，经济条件差，家庭无固定经济来源 5父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的 6其他情况导致家庭经济严重入不敷出 D 类 特殊困难 1孤儿、烈士子女、优抚家庭子女等无直接经济来源 2. 家庭为当地建档立卡户 3. 因家庭经济条件无法提供学费而办理国家助学贷款 4父母一方或双方大部分或完全丧失劳动能力，经济收入少且无资助 5单亲家庭且无经济来源 6低保户、农村特困户及艰
4、苦边远地区学生，很少或无经济来源 7其他情况导致家庭经济特别困难 以上条款为参照条件，须根据学生实际困难情况进行认定工作，请评议小组详细了解学生家庭收入及支出情况，做出具体等级认定。 评定 结果 学校家庭经济困难等 级设定： A、不困难 B、一般困难 C、困难 D、特殊困难 量化测评结果 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级可能为 。 辅导员签名： 民主评议结果 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任签名： 辅导员签名： 公示后 结果 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 。 辅导员签名： 副书记签章： 年 月 日 学校 意见 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 。 （公 章） 年 月 日 学生资助中心制表
