1、齐齐哈尔市老年人生活自理能力评估表编号：（ ）申请人姓名：居住地址： 街道（乡镇） 居（村）委会评估日期： 年 月 日评估类别：首次评估 复检评估 持续评估申请人类别：低保家庭老人 低收入家庭老人 评估结论：正常 自理 半失能 失能 填报单位： 县（市）区申请人基本资料一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族文化程度文盲小学初中高中大专 本科及以上出生年月原工作单位户籍所在地县（市）区 街道(乡镇) 社区（村） 楼 门 室居住家庭养护地址县（市）区 街道(乡镇) 社区（村） 楼 门 室居住机构名称居住机构地址月综合收入（元）联系电话（或监护人电话）申请人类型低保 低收入二、目前
2、经济状况经济状况低保金 遗属补助 子女补贴 亲友资助 其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房状况产权房租赁房廉租房私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是否 如是，谁帮助照料：子女配偶亲友其他：既往病史过敏食物或药物史委托用药评估结论核准 评估小组意见： 经确认该老人生活自理能力为 ： 评估人员签字： 评估小组负责人签字： 居（村）委会盖章 年 月 日 街道办事处（乡镇）审核意见： 负责人签字（盖章） 年 月 日 县（市）区民政部门核准意见： （盖章） 年 月 日备注：申请人或家属须如实提供情况，评估方需如实填写。任何一方反映的情况与事实不符，评估结
3、论即无效，不能作为申请补助资金的依据。 申请人身份证、户口簿、长期居住地证明（或常住人口登记卡）、低保证明、低收入证明、入住机构证明、评估方认为需要提交的其他材料等复印件 粘 贴 处表A.1 日常生活能力量表（ADL）项 目评分标准分 数定时上厕所自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4行走自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4洗澡自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4穿衣自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4梳头、刷牙等自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=
4、4进食自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4做家务自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4服药自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4洗衣自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4做饭菜自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4购物自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4使用公共车自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4打电话自己完全可以做=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4处理自己钱物自己完全可以做
5、=1，有些困难=2，需要帮助=3，自己完全不能做=4评估程度注：1.总分低于16分为完全正常。2.分值在16分41分为轻度功能障碍。3.分值在42分47分为中度功能障碍。4.分值在48分56分为重度功能障碍。表B.1 简易智力状态检查（MMSE）序号项 目正 确错 误拒绝回答1今年的年份2现在是什么季节3今天是几号4今天是星期几5现在是几月份6你能告诉我我们现在在哪里7你住在什么区（县）8你住在什么街道9我们现在在第几楼10这里是什么地方11现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你复述一遍（请仔细说清楚，每一样东西一秒钟）皮球国旗树木12现在请你从100减7，然后将听到的数目再减去7，如此
6、一直计算，把每个答案告诉我，直到说“停”为止。（若错了，但下一个答案都是对的，只记一次错误）9386797265停止对错说不会做其他原因不会做13现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？皮球国旗树木对错说不会做其他原因不会做表B.1（续）序号项 目正 确错 误拒绝回答14请问这是什么？（评估者手指手表）手表请问这是什么？（评估者手指铅笔）铅笔15现在我说句话，请你清楚地复述一遍，“四十四只石狮子”（只能说一遍，咬字清楚的计1分）四十四只石狮子16请照卡片上的要求做（评估者把写有“闭上你的眼睛”大字的卡片交给被评估者）闭眼睛有没有说不会做拒绝文盲17请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然
7、后将纸放在你的大腿上。用右手拿纸把纸对折放在大腿上对错说不会做拒绝18请你说一句完整的有意义的句子（句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文句子合乎标准句子不合乎标准不会做拒绝19照这张图把它画出来（对：两个五边形的图案，交叉处形成个小四边形）对不对说不会做拒绝评估程度注：1.总分范围为0分30分，每一小项为1分，全部答对总分为30分。2.回答或操作正确得1分，错误得0分。3.分值在21分23分为轻度认知障碍；分值在11分20分为中度认知障碍；分值在0分10分为重度认知障碍。序号项目评分标准得分1床上翻身自己从仰卧位转成侧卧位2卧位坐位自己从侧卧位坐起来，并坐在床沿3坐位平衡自己坐在床沿10S
8、4坐位站立在15S内从椅子上站起来，并保持站立15S（必要时可用手扶物体或用助具）5独立站立观察独自站立10S的情况6体位转移不用帮助，自己从床转移到椅子上，再回到床上7室内借助助行器等行走在室内行走10M（可以借助助行器、室内家具，但不用他人帮助）8上楼梯自己上一层楼9室外平地行走不用他人帮助，在人行道上行走10室内独自行走在室内独自行走10M（不用任何帮助，包括夹板、助行器、家具或其他人的帮助）11地上拾物自己走5M，拾起掉在地上的物体，再走回来12室外不平地面行走自己在不平整的地面上行走（如草地、沙石地、斜坡等）13洗澡自己进出浴室并自己洗澡14上下四级楼梯不用他人帮助，不抓扶手上下四阶楼梯（必要时可用助行器）15跑步跑或快速走10M而没有跛行或出现跛行不到4S 评估程度注：1.每项分2个功能等级：（1）0分：不能完成；（2）1分：能完成。2.评定分值：8分15分轻度功能障碍；4分7分中度功能障碍；0分3分重度功能障碍。表C.1 Rivermead运动指数
