1、 水上交通事故报告书 ： 我轮于 年 月 日 时，在 处发生水上交通事故，现填报本报告书，并附有关材料 份。 船长： 船章： 年 月 日 本船概况 船名 国籍 船籍港 船舶所有人 / 经营人 地址 电话 船舶代理人 /租船人 地址 电话 出发港 目的港 载货种类 /数量 总长 型宽 型深 船质 总吨 净吨 载重吨 /箱位 船龄 船舶种类 满载吃水 前： 后： 发生事故时吃水 前： 后： 抵港吃水 前： 后： 最小冲程 最小旋回半径 最大航速 主机类型 功 率 货舱数 雷达 型号 最大射距 最小射距 方位误差 距离误差 GPS 型号 电罗经型号 /误差 / 磁罗经型号 / 误差 / 值班船员 姓
2、名 适任证书号码 类别 等级 职务 船舶航行及避让情况（碰撞事故） 对方船 船名 船籍港 国籍 船舶种类 船质 船舶所有人 出发港 目的港 初见情况 时 间 距 离 他船方位 他船航向 他船航速 本船航速 本船船位 本船航向 船长位置 观测方法 两船联系方法 本船号灯号型 他船号灯号型 雷达观测 观测人 发现对方时间 距离 标尺 距离 发现对方方位 两船会遇状态 避让行动 本船 他船 开始避让时间 /距离 / / 初始避让行动 何时施放何种声号 后续避让行动 本船 他船 时间 行动 时间 行动 何时改何向改何速 其它避让措施及时间 有无高 频电话 有无车钟 自动记录 有无航向 自动记录 有无 VDR 碰撞时间 碰撞地点 两船碰撞部位 本船 他船 碰撞时本船 的真航向 两船碰撞夹角 碰撞后采取的行动 本船 他船 救助措施及行动 发生事故的详细经过 事故示意图 风 向 风 力 浪向 /浪高 / 流 向 流 速 潮 汐 能见度 天气情况 气 温 要求 :标明船名、时间、船位、航迹或队形 损失情况 本 船 损 失 情 况 人员 死亡： 失踪： 受伤： 船舶 货物 其它 损失 本 船损坏部位示意图： 他 船 损 坏 情 况
