川北医学院附属医院 2018年住院医师规范化培训报名表 姓 名 出生日期 纸质贴两寸彩照 电子档插入彩照 性 别 籍 贯 民 族 政治面貌 婚姻状况 健康状况 身 高 体 重 身份证号 是否应届生 本科毕业院校 本科毕业专业 毕业时间 最高学历 毕业学校 最高学历 毕业专业 毕业时间 学位 （学术型 /专业型） 有无医师资格证书 （分数） 英语水平 有何特长 是否服从 专业调剂 培训专业志愿 第一： 第二： 第三： 生源地 省 市 县、区 平均成绩 年级排名 年级总人数 本人联系方式 手机 QQ 号码 E-mail 其它方式 家庭（父母）住址： 联系电话： 邮编： 履历（从高中填起） 起止年月 所在单位 担任何职 离开方式 工 作 经 历 临床工作 起止时间 医 院 名 称 医 院级 别 所在科室 （从事专业） 职 务 证明人 证明人 联系电话 南充市联络人员 （如无，可不填写） 姓 名 关 系 工作单位 联络方法 参加住院医师规范化培训希望与要求 参加住院医师规范化培训所存疑问及顾虑 信息确认 （必签字确认） 本人承诺：以上填报信息及提交资料真实有效，如有作假，本人愿承担一切后果和责任！ 承诺人： 日 期：
