1、河南省专业技术职务任职资格评审表姓 名 工作单位 现任专业技术职称 申报专业技术职务任职资格 申报专业 评审类型 填表时间： 年 月 日河 南 省 人 事 厅 制填 表 说 明1、本表供评审专业技术职务任职资格使用。112页由参评人填写， 填写内容应经单位人事等部门审核认可。1317页由人事等部门填写。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格”或“单列”。5、“相片”用近期一寸正面半身免冠照。6、“外语水平”填写何年参加外语统考及成绩或免试及免试依据。7、“执行何种工资制度”填写为事业（
2、全供、差补、自收自支）或企业。8、“个人业务自传”重点填写本人任现职以来的思想政治表现、完成本职工作的质和量以及工作业绩和学术、技术水平等。 一般以1500字以内。9、如填写内容较多，可另加附页。10、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。评 审 审 批 意 见专家评议组意见总人数参加人数表 决 结 果备 注赞成反对专业（学科）组组长签名： 年 月 日评委会评审意见总人数参加人数表 决 结 果备 注赞成反对 （公 章）主任委员签字： 年 月 日人事职改部门审批意见 （公 章）负 责 人： 年 月 日各 级 推 荐 意 见推荐意见所在单位（公 章）单位领导签名：
3、 年 月 日审核意见业务主管部门经办人签名： （公 章）负责人签名： 年 月 日审查意见县（区）人事部门经办人签名： （公 章）负责人签名： 年 月 日部门审查意见市（地）厅（局）人事经办人签名： （公 章）负责人签名： 年 月 日基 本 情 况姓名现 名性别男民族汉相片曾用名出生日期参加工作时间身体状况健 康外语水平年参加理工类英语 级考试合格最高学历毕(肄、结)业时间及毕(肄、结)业证号院校名称所学专业学制学历(学位)现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号现任专业技术职务及聘任时间取得职业资格情况兼任行政职务及任职时间执行何种工资制度何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团
4、体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位单位人事部门电话单位个人工 作 经 历起 止 时 间单 位从事何专业技术工作职 务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月考 试 成 绩 及 答 辩 情 况日 期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位面试、答辩情况 （公 章） 负责人签名： 年 月 日任现职以来的考核情况年度考核结果档次年年年年年年年年任期考核结 果对参评人任现职以来思想政治表现、工作态度、职业道德和学术技术成就以及履行岗位职责、完成目标任务等考核鉴定意见单位人事部门负责人 （公 章） 签名： 年 月 日学 习 培 训 经 历（包
5、括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起 止 时 间专业或主要内容学习地点证书编号及证 明 人任现职以来奖惩情况任现职前主要专业技术工作业绩登记时 间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容，本人起何作用(主持、参加、独立)完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）单位考核推荐领导小组组成部门审核意见人事部门对参评人的年龄、学历、专业经历、奖惩情况等审核情况所作的责任保证（公 章）负责人签名： 年 月 日技术(科研)部门对参评人论文、论著、科研(技术)成果档次及实际外语水平等审核情况所作的责任保证（公 章）负责人签名： 年 月 日业务管理部门（科室）对参评人从事业专技术工作的数量、质量、效
6、果等审核情况所作的责任保证（公 章）负责人签名： 年 月 日财务部门对参评人从事专业技术工作或科研成果转化后的经济效益审核情况所作的责任保证负责人签名： （公 章）分管领导签名： 年 月 日专业技术人员代表对本单位申报推荐工作和民主测评结果的评价意见专业技术人员代表（公 章） 签名： 年 月 日本人其它需要说明的问题本人其它需要说明的问题 年 月 日真实性所作的责任保证本人对填写内容的本人对填写内容的真实性负完全责任。参评人签名： 年 月 日任现职以来主要专业技术工作业绩登记（一）时 间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容，本人起何作用(主持、参加、独立)完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）任现职以来主要专业技术工作业绩登记（二）时 间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容，本人起何作用(主持、参加、独立)完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）个 人 业 务 自 传个 人 业 务 自 传任现职以来著作、论文及重要技术报告登记（一）题 目何时何刊物发表（出版、交流）及获奖情况独（合、译）著名次及字数 任现职以来著作、论文及重要技术报告登记（二）题 目何时何刊物发表（出版、交流）及获奖情况独（合、译）著名次及字数个 人 业 务 自 传（包括任现职以来的思想政治表现、完成本职工作的质和量以及工作业绩和学术、技术水平等）
