建设工程施工安全评价阶段评价施工单位评分表工程名称结构层数地上 层地下 层工程地点建筑面积工程造价 万元施工总承包单位项目经理姓 名证书号工程类型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔桩 含深度为3米或以上基坑 屋面结构为钢结构或轻钢结构 房屋建筑工程 市政基础设施工程专职安全员一姓 名证书号监督机构受理人专职安全员二姓 名证书号监督机构受理日期 年 月 日专职安全员三姓 名证书号施工总承包单位自评阶段检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分自评等级阶段自评意见： 项目经理(签名)： 单位质安负责人（签名）： （公章） 年 月 日事故情况伤 亡人 数事 故类 别发生时间、简要经过和主要责任经 济损 失事 故等 级总计得分（满分分值100分）其中文明施工得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程(满分分值为10分)“三宝四口”防护（满分分值为10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）塔吊（满分分值为10分)起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）
