1、 申请单位： 申请日期： 年 月 日 东莞市卫生 和计划生育 局制 供水单位 卫生许可证 申 请 书 2 填 写 说 明 一、 本申请书适用于 供水单位 卫生许可证的申请。 二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 三、所附文字资料必须采用 A4 规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表 中“ 备注 ”一栏注明。 3 项 目 类 别 新建 复核 延续 改建 、扩建 变更 更正地址 遗失补证 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 （或负责人） 单 位 电 话 职工总数 人 从业人员数 (供管
2、水人员数 ) 人 从业人员 体检人数 人 从业人员 培训人数 人 单 位 性 质 国有 个人独资 有限责任公司 集体 外商独资 股份有限公司 合伙 中外合资 中外合作 其它 注 册 资 金 万元 所属镇（区） 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 申请许可 项目 及类别 集中式供水 公共供水 （ 市级 镇级 村级 ） 自建设施供水 分质供水 原卫生许可证号 粤卫 水 证字 第 号 原发证日期 年 月 日 原有效期限 年 月 日至 年 月 日 4 供水概况 一、供水能力： 吨 /日； 供水人口： 万人 二、水源类型 : 1.江河水（名称： ） 2.水库水（名称：
3、 ） 3.混合水源（ ） 4.其他（ ） 三、制水工艺 (可多选 )： 1.混凝沉淀（反应池投药名称： ） 2.过滤 （ 斜管 平流池 其他： ） 3.消毒 （消毒剂名称： ） 4.深度处理 5.特殊处理 四、消毒情况 1.消毒方式（ 氯化消 毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他） 2.加药方式（ 机械加药 部分机械加药 人工加药） 五、检验室情况 1.检验人员数： 人 2.检验内容（可多选） 微生物指标 毒理学指标 感官性状和一般化学指标 放射性指标 消毒剂指标 3.可检项目共 项 5 申报材料（请在所提供材料前的内打“” ） 编号 材 料 名 称 页 数 1 2 3 4 5 6 7
4、 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明 水厂平面图、水厂方位图 、检验室平面图 使用的水处理剂， 水处理材料、水质处理器 供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件复印件 有关该单位的检验设备、人员情况，检验规程、频次，自身监测、布点情况资料 净化消毒操作规程 卫生管理规章制度 水源保护区管理规定 水质检验报告单复印件 从业人员健康 检查和卫生知识培训资料 供水设施流程图、平面图 卫生许可证原件 卫生许可证复印件 变更申请 更正地址申请 当地居（村）委会或者相关主管部门出具的地名变动证明 遗失补证申请 登报
5、原件 卫生行政部门依法要求提供的其它材料 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人签名： （申请单位盖章） 年 月 日 备注： 6 受理 审核 发证 受 理 人 受 理 日 期 年 月 日 卫生监督员意见： 审核许可项目： 量化分级评分： 卫生信誉度等级： 级 签名： 年 月 日 卫生监督机构 审批 意见： 签名： 年 月 日 发 证 情 况 经办人意见： 打印日期： 年 月 日 签名： 证号： 年 月 日 经办人签名：
