广州市儿童六龄齿免费窝沟封闭项目实施方案.doc

附表1广州市儿童六龄齿免费窝沟封闭项目定点医疗机构资质审查表区属单位名称医疗机构执业许可证号单位邮编地点服务范围口腔医疗的诊室面积诊室服务内容口腔专业技术人员数 人其中参加该项目口腔技术人员数人其中参加该项目护士/师人员数人牙椅数量 台可提供给该项目的牙椅数台医疗消毒隔离措施情况项目负责人办公电话移动电话项目联系人办公电话移动电话传真就诊预约电话工作QQ电子邮箱申报日期 年 月 日区卫生计生委审查意见（加盖公章）日期： 年 月 日 - 1 -附表2 广州市儿童六龄齿免费窝沟封闭项目定点医疗机构操作人员资质一览表区属_ 单位名称_ 联系人_ 联系电话_姓名性别学历专业技术职称口腔执业医师/护士执业证书号注册的医疗机构项目中的分工3