1、附件2杭州市领军型创新创业团队引进培育计划申 报 书项目名称项目类型研究技术领域负责人姓名 负责人联系方式手机 邮箱申报单位项目联系人联系方式手机 电话 邮箱 传真 地址所在区、县（市）实施年限 年 月至 年 月中共杭州市委组织部 杭州市科学技术委员会2015年9月一、项目概况申报单位项目名称项目技术来源项目技术领域项目起始日期项目完成日期项目经费预算（万元）总经费自筹申请财政资助其他项目预期实现经济效益（万元）年销售收入年利润年税金年创汇（万美元）二、项目负责人情况2.1 项目负责人基本信息姓名 性 别 年龄健康状况 职称 其他称号 最终毕业院校 所学专业 从事专业 最高学历原工作地 来杭前
2、工作单位及职务来杭任职单位 来杭工作职务 是否中组部“千人计划”入选者（如是，请填写归口管理省市及批次） 负责人来杭工作相关事项承诺是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议是否是否能承诺入选后不再在国内其他单位兼职是否 2.2 团队负责人简介及自我评价（600字内）（包括个人研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面情况） 2.3 项目负责人科研活动情况（包括科研获奖、专利、论著、成果产业化、制定标准等情况）2.4 团队负责人创业经历、产业化经历或企业管理经历描述（300字内）（可选）三、团队整体情况3.1 团队人员构成 总人数（单位：人）平均年龄 (单位：岁)其 中（单
3、位：人）企业中高级领导职务正高职称 副高职称 中级职称 博士学位 硕士学位 35周岁（含）以下成员 35-45周岁（含）成员 45-55周岁成员 境外引进成员省外引进成员院士称号 长江学者 国家杰青 终身教职 千人计划入选者 国家重点实验室负责人 （请说明成员同时拥有多个荣誉称号情况、获诺贝尔奖等世界知名奖项情况）3.2团队核心成员情况（至少3名核心成员）序号姓名性别国籍年龄最高学历最高学历毕业学校职称研究领域来杭前工作单位及职务来杭工作单位及职务123453.3团队核心成员基本信息和创新能力情况（团队核心成员3.3项每人一表，自行添加）姓 名是否中组部“千人计划”入选者（如是，请填写归口管理
4、省市及批次）3.3.1 核心成员简介及自我评价（600字内）（包括个人研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面情况） 3.3.2 核心成员科研活动情况（包括科研获奖、专利、论著、成果产业化、制定标准等情况）3.3.3 核心成员创业经历、产业化经历或企业管理经历描述（300字内）（可选）3.4 团队简介（800字内） （包括团队负责人、核心成员、团队成员前期合作研究方向与代表性成果、项目内容、用人单位及其为团队提供的支撑配套情况） 四、团队开展项目计划4.1 项目名称： 4.2 选题依据 (500字内，详请在项目实施方案内展开) (请围绕杭州市省产业发展需要进行描述，包括研
5、究意义、国内外研究现状及趋势；或结合杭州经济和社会发展中迫切需要解决的关键技术问题说明应用前景)4.3 主要研究内容及拟解决的关键问题、创新点（500字） 4.5 项目研究方法、组织形式及技术路线（800字内，详请在项目实施方案内展开） 4.6 项目知识产权情况 （知识产权情况重点分析项目中涉及的（授权/申请）发明专利，包括（1）项目所属行业核心知识产权国内外分布情况；（2）团队拥有的知识产权：处于所在领域的重要程度；在项目中属于核心技术或是辅助技术；与项目的关联程度；项目拟形成的发明专利等知识产权是否能保护其核心技术；（3）团队知识产权风险规避及说明：专利风险；规避专利存在风险办法，如规避团
6、队成员原单位职务成果知识产权保护方法等；专利授让说明。）4.7 项目管理模式及运行机制（800字内） 4.8 项目风险预测及控制（500字内，详请在项目实施方案内展开） （项目实施可能出现的风险及拟采取的控制措施，包括团队项目可能面临的市场风险、团队运行机制与用人单位现有管理机制体制的衔接可能面临的合作风险等） 五、项目产业化可行性分析（详请在项目实施方案内展开）5.1项目产业化成果（产品/服务）描述（500字内） 5.2 项目产业化程度 （500字内）项目所处研发阶段: （包括目前产业化进展已具备的产业化条件未来产业化计划等。以上均须在附件中提交相关证明材料。）5.3 项目成果市场营销及前景
7、预测（1000字内） 5.4 项目融资说明（1000字内） （可选）项目目前已吸引风险投资 项，累计 万元，其中国外风险投资 项，累计 万元，国内风险投资 项，累计 万元。 （如有吸引风投情况，请具体描述） （包括资金需求总量、资金用途、资产估值、拟出让股份、投资者权益及退出方式等，如项目已获得国内外风险投资，请在此说明，仅指团队申报项目获得的风险投资，不包括团队其他项目或用人单位其他项目获得的风险投资。获得风险投资需提交相关附件证明材料）5.5 单位（企业）内部管理与财务预测（在杭创办企业团队项目填写）（1000字内） （内部管理包括机构设置、员工持股、劳动合同、知识产权管理、人事计划等，财
8、务预测包括未来3-5年销售收入、利润、资产回报率等）六、项目预期获得成果情况6.1项目实施后要达到的主要技术指标及技术突破（500字内） 成 果 形 式 数量（项/个/篇/名） 描 述 （200字内）发明专利 申请 授权 实用新型申请 授权 国际专利 申请 授权 技术标准国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 新产品 (如某项产品预期填补国内空白、打破国外垄断、有效降低同类产品成本、X年内可获得临床批文X件等)新材料 新装备 新工艺 新服务 计算机软件（著作权） 临床批文 生产批件 （医疗器械）注册证 论文 发表总量 （如在行业XX杂志发表论文X篇，发表IFX的论文X篇等）SCI/EI收录 国
9、内核心期刊（除SCI/EI收录外） 专著总量 科研获奖总量国家级 省部级 承担项目情况 总量 （如新增国家973/863项目/自然科学基金项目X项等） 国家级 省部级 新增其他科研项目情况总量 横向项目 单位内设项目人才培养博士 (说明是否拥有博士、硕士培养资质)硕士 科研骨干 其他 （如组织重要国际学术会议，孵化科技型企业等）6.2 项目预期经济效益 6.2.1预期经济效益指标预期项目实施3年内 （1）累计新增销售额 万元（2）累计新增净利润 万元（3）累计新增上缴税额 万元预期项目实施5年内 （4）累计新增销售额 万元（5）累计新增净利润 万元（6）累计新增上缴税额 万元（7）累计带动上下
10、游产值 万元6.2.2 预期经济效益指标说明（800字内） （请说明预期经济效益指标的依据，包括相关数据来源等）6.3 项目研究成果知识产权归属情况（100字内，需提交相关协议或合同等证明材料） （如：经协商，团队成员及用人单位一致同意，团队在项目实施期限内所有研究成果知识产权均归用人单位所有，详见双方项目知识产权协议）七、申报单位（用人单位）情况单位名称成立日期主营业务法定代表人注册资本 万元 实际到位资本 万元 其中货币到位 万元 无形资产占股比例隶属关系单位类型注册地址传 真股权结构 股东名称 （前5位） 是否团队成员 是否企业主要创办人 股权性质 （外资/内资）股权比例（%）申报单位人
11、员情况 职工总数 人 高级职称人数 人中级职称人数 人 博士人数 人 硕士人数 人 本科人数 人 研发人数 人生产管理人数 人 市场开发人数 人 申报单位主要负责人及联系人情况 姓名 职务职称 电话 手机电子邮箱 主要负责人 单位联系人 申报单位近三年经济效益情况 年份销售总额（万元） 利润总额 （万元） 上缴税费 （万元） 总资产（万元） 资产负债率（%）资产收益率（%）研发投入 （万元） 申报单位简介（500字内） 申报单位为团队引进及项目实施提供的支撑配套条件（800字内） （包括已提供的和拟提供的支撑配套条件） 八、经费预算8.1财政经费、各类配套经费预算明细表项目经费总额万元申请财政
12、经费总额万元序号 经费支出内容 合计金额（万元） 其 中（单位：万元） 说 明自筹 申请市财政经费地方政府配套经费1设备费 2材料费 3测试化验加工费 4燃料动力费 5差旅费 6会议费 7国际合作与交流费 8出版、文献、信息传播、知识产权事务费 9人员费10劳务费11专家咨询费12外部协作费13其他总计8.2 年度资金使用计划年度 合计 其 中 备注自筹市财政经费地方政府配套经费 总计8.3设备费（购置、试制设备）预算明细表序号 设备名称 设备分类单价 (万元/台件) 数量（台件） 金额 （万元） 主要技术性能指标 用途（与团队项目研究任务的关系） 资金来源 12345累计 8.4 材料费预算
13、明细表 (指单价在5000元以上或总量在5万元以上材料) 序号 材料名称 计量单位 单价 （万元/单位数量） 购置数量 金额 （万元） 资金来源 12345累计 /九、团队项目实施年度计划、年度阶段指标年 份 计划进度 阶段技术指标 阶段经济效益阶段社会效益年 月到年 月年发表论文 篇 年培养人才 人 年申请专利 项 年销售额 万元 年净利润 万元 年上缴利税 万元 其他： 年 份 计划进度 阶段技术指标阶段经济效益阶段社会效益年 月到年 月年发表论文 篇 年培养人才 人 年申请专利 项 年销售额 万元年净利润 万元 年上缴利税 万元 其他： 十、团队项目其他要求或说明（500字内）（包括团队
14、的其他要求，如家庭成员安排、住房、工作条件等。团队项目负责人或核心成员如有与其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议的，请在此处说明详细情况。） 十一、附件资料1.团队项目实施方案（详细阐述项目概况、市场需求、项目主要研究开发内容、预期目标、现有技术基础、实施技术路线等）。2.申报单位营业执照、税务登记证、上年度财务报表。3.团队项目负责人和核心成员相关证明材料（人员信息、成果证明等）。十二、申报单位意见 该项目申报书、申报附件等申报材料真实、合法、有效。如有弄虚作假，本单位自愿承担相关连带责任。 申报单位意见 单位负责人 （签名）： 单位（公章） 年 月 日十三、区、县（市）审查推荐意见推荐理由:推荐意见： 单位负责人 （签名）： 单位（公章） 年 月 日
