1、 老年人股骨颈股骨粗隆间骨折病人麻醉分析 陈慧云 摘要目的：探讨老年病人股骨颈股骨粗隆间骨折病人麻醉特点方法：470例病人中男298例，女182例。年龄最大者91岁，ASA分级主要为1-3级者356例占76%。约2/3病人合并有内科疾。麻醉方式为全麻或腰麻硬膜外联合阻滞，采集整个手术过程中的循环参数、总输液量、手术时间、血压、脉搏、血氧变化及术中不适。结果：手术时间在2小时以内者AA分级1-2级病人腰麻硬膜外联合阻滞病人生命体征变化小于全麻病人，手术时间超过2小时的病人有明显体位不适感。结论：对于预计手术时间较短，ASA分级1-2级、无腰麻硬膜外联合阻滞禁忌的最好选用椎管内阻滞，对于预计手术时
2、间较长，ASA分级3-4级，合并多种内科疾病的最好选用全身麻醉。 随着人们物质文化生活水平的提高，老年人寿命的延长，对生活质量要求也越来越高，老年骨折病人手术要求也大大增加。为探讨股骨颈股骨粗隆骨折老年人的麻醉特点和麻醉选择，从我院2年来470例老年股骨颈股骨粗隆骨折手术病人进行回顾性分析，现报告如下：资料与方法：一般资料：470例病人，男298例，女182例，年龄最大者91岁，ASA分级主要为1-3级356例占76%，约2/3病人合并有内科疾患。主要有冠心病、高血压、脑梗塞、糖尿病、哮喘、老年痴呆等。心脏彩超显示EF为40-68之间，大多合并有单个心室扩大、主动脉瓣膜关闭不全等，肺功能测定大
3、多显示为肺功能重度受损，骨密度测量显示86%病人骨质疏松。合并脊柱侧弯或驼背的33例，牙齿全部为义齿的79例，部分义齿或缺如的361例。手术方法：全髋关节置换78例，半髋关节置换42例，股骨粗隆间骨折PFN内固定的279例，钢板或锁定板固定的71例。 麻醉方法：麻醉前均禁食禁饮12小时，各项化验结果基本调整到正常范围之内，术前一日访视病人，了解既往病史，观察病人气色神态，有无以前未发现潜在疾病，与家属详细说明麻醉手术方法、风险评估预防治疗措施、可能出现不良后果，取得家属理解与大力配合。 入室后，常规行右锁骨下静脉穿刺或右颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺监测有创血压，术中监测有创血压、ECG、SPO2
4、、CVP,全麻病人监测CO2CP，基本选用腰麻硬膜外联合麻醉或全身麻醉。麻醉开始前常规补液10-15ml/kg(复方氯化钠注射液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)，腰麻硬膜外联合麻醉，常规选择患侧在上侧卧体位，于L2-3或L3-4间隙正位一点法穿刺，达硬膜外腔后以针内针法将25G腰穿针刺入蛛网膜下腔，脑脊液流出通畅后将0.75%布比卡因2ml+灭菌注射用水1ml混匀后按0.13mg-0.17mg/kg布比卡因用量针尖向上以0.1ml/s的速度缓慢注入蛛网膜下腔，退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管后，侧卧位手术者固定患者体位，需平卧位手术者15分钟后将患者平卧，手术床头高10-15度，测定麻
5、醉平面基本维持在T8-T10以下，80%病人血压下降幅度10%,心率、血氧饱和度基本无明显变化术中持续低流量吸氧1L/min.。20%病人血压波动较大者给予麻黄碱0.1-0.15mg/kg iv或用多巴胺5-10ug/kg/h微量泵入。部分病人发生心率失常及时对症处理后均恢复正常，SPO2与术前相比无明显差异，蛛网膜下腔阻滞药量维持1.5-2小时左右，手术时间较长者从硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因8-10ml维持至手术结束。 全身麻醉 麻醉前常规给予地塞米松10mg，阿托品0.3-0.5mg，麻醉诱导咪达唑仑2-5mg、芬太尼1.5-2ug/kg、维库溴铵0.07-0.1mg/kg、依托咪酯0.
6、2-0.3mg/kg，静脉缓慢推注后4分钟左右插入气管导管，接麻醉机机械通气，静脉微量泵入丙泊酚3-5mg/kg/h，瑞芬太尼10-12ug/kg/h，按间隔40-60分钟左右时间静脉注射维库溴铵3-4mg，术毕前10分钟停药，术毕5-10分钟左右80%病人苏醒，20%病人出现延迟苏醒，延迟时间30-50分钟，麻醉诱导后血压上下波动大于10-15%，心率增快者占10-20%，术毕拔管后有少量病人出现躁动，血氧偏低，对症处理后好转。 老年患者术中输液量随着年龄增长逐渐减少，输入速度还要加以控制，避免加重心脏负担，最好麻醉手术前先扩容，术中根据手术出血量及时补充，但老年人大多术前服用阿司匹林等血管
7、活性药物，术后渗血较多，可适当放宽输血指证，适当提高胶体液比例。 讨论 : 国际上多以65岁以上开始称为老年，老年病人身体器官功能均出现较大衰退，主要有以下几个方面：一.脏器功能减退层：心血管系统心排血量进行性降低，以增大心每搏量为主要方式，增快心率为次要方式，血管壁硬化，血压持续升高，循环时间延长，麻醉药物起效时间延迟，压力感受器反射迟钝，容易出现麻醉过深。2.呼吸系统 呼吸功能减退，肺活量下降，残气量增加，小气道闭合增多，氧分压下降，解剖无效腔量增加。3.中枢神经系统呈退行性改变，表现出神经功能方面不全。二、伴发疾病增多：动脉硬化、高血压、神智异常、糖尿病、脑梗塞、下肢动脉静脉血栓、哮喘、
8、肺气肿、肺心病等。其中对于手术有生命极大威胁的几种疾病包括充血性心衰、6个月内心肌梗塞、严重的心律失常、多脏器的功能衰竭必须加以重视。三、对药物的反应差异很大，代谢缓慢，蓄积增多，部分药物不适用于老年人，必须牢记。四、对麻醉手术耐受性差，麻醉手术风险远高于青壮年病人，也为老年病人麻醉方法选择和用药方面提出更高要求。综合以上几点，在老年病人手术麻醉前必须充分评估，了解病情，根据手术方式和病人耐受力制定麻醉方法。术前对病人进行充分检查，调整各项检查指标到最佳状态，同时要与病人家属详细沟通，讲明手术麻醉中可能出现的意外及风险，取得家属积极配合和风险理解，避免产生较大的医患纠纷。同时感觉根据全麻和腰麻
9、硬膜外联合麻醉方法对病人生命体征变化的影响进行比较，老年病人由于心血管系统退行性改变，对血流动力学反应性差，药物代谢动力学的改变，对药物分布和半衰期、结合率和消除率的明显影响，全麻诱导和苏醒期更容易出现剧烈的血压波动，更容易诱发各种麻醉并发症和麻醉意外。同时由于老年人大多牙齿缺失，颌面部肌肉松弛，给全麻气管插管和术后呼吸管理带来了很大困难。而腰麻硬膜外联合麻醉采用轻比重腰麻对病人循环呼吸影响轻微，肌肉松弛也好，对较短手术完全够用，较长时间手术也可通过硬膜外导管追加药量达到手术要求，但缺点是部分病人由于侧卧时间长，病人身体下侧肢体受压，时间一长非常痛苦。同时由于手术过程中器械敲击声响较大，精神紧张高度恐惧手术的病人不能完全配合手术。还有脊柱强直钙化、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、驼背的病人腰麻和硬膜外穿刺困难，会导致麻醉失败。还有一些腰麻硬膜外穿刺禁忌的也不宜选择腰麻硬膜外联合麻醉。 结论：综上所述，对于老年股骨颈股骨粗隆骨折病人麻醉方法选择和用量应该是对于ASA分级1-2级，手术时间较短，最好选用腰麻硬膜外联合麻醉，对于ASA分级3-4级，手术时间较长，有腰麻硬膜外穿刺禁忌的最好选用全身麻醉。 参考文献：山西省第十一届麻醉学术会议论文资料选汇编 作者地址：山西省临汾市骨科医院麻醉科
