1、汉语标准失语症检查表姓名 （男女） 出生地 发病日期 年 月 日 年龄 岁 疾病诊断 文化程度 CT MRI结果 职业 语言诊断 利手 瘫痪侧 左 右 双 检查所用时间 时 分检查时期 年 月 日 检查者 中 国 康 复 研 究 中 心语言听力康复国际合作中心 言 语 症 状 总 结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项： 1.运动性构音障碍 2.言语失用 3.探索行为 4.错语 5.无意义语 6.韵律 7.语言障碍 8.说话量 9.镜像文字 10.自己更正 11.持续记忆 12.愿望 13.易疲劳性 14.注意力失 语 症 检 查 成 绩 检查日期：第一次 第二次 第三次 项目1名词
2、理解2动词理解3句子理解4口头命令5名词复述6动词复述7句子复述8命名9动作说明10画面说明11漫画说明12列举13名词音读14动词音读15句子音读16名词文字的理解17动词文字的理解18句子文字的理解19文字命令20名词抄写21动词抄写22句子抄写23命名书写24动作描写25画面描写26漫画描写27名词听写28动词听写29句子听写30计算听复述说出声读阅读抄写描写听写计算6分制评价6得分语数得分正答54321中止正答第一次56分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第二次56分
3、/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第三次56分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20注：非失语症者151人 平均值 1标准差言语症状的一般情况 1.姓名 7.学历 2.住址 8.爱好 3.出生日期(年、月) 9.主诉 4.年龄 10.发病前后语言状况 5.家庭成员 11.发病时状况 6.职业史 12.方言 检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：I 听2
4、 动词的理解I 听1 名词的理解说明：“请指出来是哪个图”？ 说明和打分同左。 误答或15秒后无反应重复提问一次。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：提示后回答不正确。 问 题 得 分1 飞 2 睡 3 喝 水 4 跳 舞 5 穿 衣 6 敲 7 坐 8 游 泳 9 哭 10 写中止A：3分以下，连续错两题。 问 题 得 分1 西 瓜 2 鱼 3 自行车 4 月 亮 5 椅 子 6 电 灯 7 火 8 钟 表 9 牙 刷 10 楼 房 中止B：全检 中止B：全检I 听3 句子的理解说明：“请指出来是哪个图”？ 误答或15秒后无反应重复提问一次。6分：3秒内
5、回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：提示后回答不正确。中止A：3分以下，连续错5题。 问 题 得 分 1 水开了。 2 孩子们堆了一个大雪人。 3 男孩洗脸。 4 男孩付钱买药。 5 老人拄着拐杖独自过人行横道。 6 两个孩子在讨论书上的图画。 7 男孩子在湖上划船。 8 小男孩的左臂被车门夹住了。 9 一个男演员边弹边唱。 10 护士准备给男孩打针。 中止B：分项目1或2中6和5分在5题以下。（患 者）钢笔 剪子 牙刷 镜子 盘子手帕 牙膏 钱（硬币） 梳子 钥匙I 听4 执行口头命令（检查者）说明：“请按我说的移动物品，请注意听”。超过两单位错误或15秒后无反应需
6、提示（重复提问一次）。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。4分：15秒内回答但有错误。3分：15秒后经提示回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后答错误。中止A：4分以下，连续错5题。 问 题 得 分1. 把 梳 子 和 剪 子 拿 起 来 。2. 把 钢 笔 放 在 盘 子 旁 边 。3. 把 牙 刷 碰 三 下 盘 子 。4. 把 牙 膏 放 在 镜 子 上 。5. 把 钥 匙 和 钱 放 在 手 帕 上 。 6. 把 盘 子 扣 过 来 再 把 钥 匙 拿 起 来。7. 摸 一 下 镜 子 然 后 拿 起 梳 子 。8. 把 钱 放 在 牙 膏 前 面 。9. 把 剪 子
7、 和 牙 刷 换 个 位 置，再 把 镜 子翻 过 来 。10. 把 钢 笔 放 在 盘 子 里 ，再 拿 出 来 放 在 牙 膏 和 钱 之 间 。中止B：分项目2中6和5分在6题以下或3中在5题以下。II 复 述 6 动 词II 复 述 5 名 词说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”说明和打分同左6分：3秒内复述正确。5分：15秒以内复述正确。4分：15秒复述出，不完全反应。3分：提示后复述正确。2分：提示后回答同4分结果。1分：提示后反应在2分以下。中止A：4分以下，连续错3题。 问 题得 分1 自行车2 楼 房3 西 瓜4 月 亮5 电 灯6 牙 刷7 钟 表8 鱼9 椅 子
8、10 火 问 题 得 分1 坐2 哭3 睡4游 泳5 穿 衣6 喝 水7 写8 飞9 敲10 跳 舞 中止B：全检 中止B：全检 II 复 述 7 句 子说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。6分：10秒内复述正确。5分：30秒内复述正确。4分：30秒内复述出，不完全反应。3分：经提示复述正确。2分：经提示后不完全反应。1分：提示后低于2分结果。中止A：4分以下，连续错3题。问 题得 分1 护士/准备/给男孩/打针。2 男孩/洗/脸。3 一个/男演员/边弹/边唱。4 孩子们/堆了/一个/大雪人。5 水/开/了。6 小男孩/的左臂/被/车门/夹住了。7 男孩子/在湖上/划船。8 两个/
9、孩子/在讨论/书上的/图画。9 男孩/付钱/买药。10 老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止B：分项目5或6中6和5分在6题以下。III 说9 动作说明III 说8 命名说明：“这个是什么”？ 说明：“这个人（他、它）在干什么”？6分：3秒内回答正确。 （其它同左）5分：15秒内回答正确。4分：15秒内回答，不完全反应。3分：提示后回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后答错。 问 题 得 分1 喝 水 2 跳 舞 3 敲 4 穿 衣 5 哭 6 写 7 睡 8 飞 9 坐 10 游 泳中止A：4分以下，连续错3题。 问 题 得 分1 月 亮 2 电 灯 3 鱼 4 火 5 椅 子
10、6 牙 刷 7 楼 房 8 自行车 9 钟 表 10 西 瓜 中止B：全检 中止B：全检 III 说 10 画面说明说明：“这幅画描写的是什么”？6分：10秒内回答正确。5分：30秒内回答正确。4分：30秒内回答不完全反应。3分：提示后回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后答错。中止A：4分以下，连续错4题。问 题得 分1 男孩付钱买药。2 孩子们堆了一个大雪人3 水开了4 男孩洗脸5 老人拄着拐杖独自过人行横道。6 一个男演员边弹边唱。7 护士准备给男孩打针。8 小男孩的左臂被车门夹住了。9 小男孩在湖上划船。10 两个孩子在讨论书上的图画。中止B：分项目8或9中6和5分在5题以下。
11、 III 说 11 漫画说明说明：“请把这个漫画描述出来”限时5分钟6分：基本含义包括（撞、起包、锯、高兴等）流利、无语法错误。5分：基本含义包括，有少许语法错误，如形容词、副词等。4分：三个图基本含义正确，有一些语法错误。3分：二个图基本含义正确，有许多语法错误。2分：一个图基本含义正确，只用单词表示。1分：以上基本含义正确，相关词均无。中止A：1分钟未说出有意义的词语。 反 应问 题得分中止B：分项目8或9中6和5分在6题以下。分项10在2题以下。 III 说 12 水果列举说明：请在一分钟内尽可能多的说出水果的名字，例如：苹果、香蕉打分：每说出一个水果名字1分。限时：1分钟。 中止B：分
12、项8或9中6分和5分在3题以下，分项10在2题以下。IV 出声读 14 动 词IV 出声读 13 名 词说明：“请读出声”。6分：3秒内读正确。5分：15秒内读正确。4分：15秒内读，不完全反应。3分：提示后读正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后错误。中止A：4分以下，连续错两题。 问 题 得 分 1 楼 房 2 牙 刷 3 钟 表 4 火 5 电 灯 6 椅 子 7 月 亮 8 自行车 9 鱼 10 西 瓜 问 题 得 分 1 写 2 哭 3 游 泳 4 坐 5 敲 6 穿 衣 7 跳 舞 8 喝 水 9 睡 10 飞中止B：全检IV 出声读 15 句 子说明：“请读出声”6分：10秒
13、内读正确。5分：30秒内读正确。4分：30秒内读，不完全反应。3分：提示后读正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后错误。中止A：4分以下，连续错两题。 问 题 得 分 1 水/开/了。 2 男孩/洗/脸。 3 男孩/付钱/买药。 4 孩子们/堆了/一个/大雪人。 5 老人/挂着/拐杖/独自过/人行横道。中止B：分项目13或14中6和5分在5题以下。V 阅读 17 动词V 阅读 16 名词说明：“这个卡片上写的是哪个图”6分：3秒内正确指出。5分：15秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后指错。中止A：3分以下，连续错2题。 问 题 得 分 1 鱼 2 西瓜 3 电灯 4 月亮 5
14、 火 6 钟表 7 自行车 8 椅子 9 楼房 10 牙刷 问 题 得 分 1 敲 2 游 泳 3 跳 舞 4 喝 水 5 穿 衣 6 坐 7 飞 8 哭 9 睡 10 写中止B：全检V 读 18 句 子说明：“这个卡片上写的是哪个图”？6分：10秒内正确指出。5分：20秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后错误。中止A：3分以下，连续错5题。 问 题 得 分 1.水开了。 2.两个孩子在讨论书上的图画。 3.孩子们堆了一个大雪人。 4.男孩付钱买药。 5.男孩洗脸。 6.男孩在湖上划船。 7.小男孩的左臂被车门夹住了。 8.老人拄着拐杖独自过人行横道。 9.护士准备给男孩打针。10
15、.一个男演员边弹边唱。 中止B：分项目16或17中6和5在5题以下。（患 者）钢笔 剪子 牙刷 镜子 盘子手帕 牙膏 钱 梳子 钥匙V 读19 执行文字命令（检查者）说明：“请按文字命令移动物品”。6分：10秒内移动物品正确。5分：20秒内移动物品正确。4分：20秒内移动，不完全反应。3分：提示后移动正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后移动错误。中止A：4分以下，连续错5题。 问 题 得 分1把 梳 子 和 剪 子 拿 起 来 。2把 钢 笔 放 在 盘 子 旁 边 。3把 镜 子 扣 过 来 再 把 钥 匙 拿 起 来 。4用 牙 刷 碰 三 下 盘 子 。5把 钥 匙 和 钱 放 在
16、 手 帕 上 。 6把 牙 膏 放 在 镜 子 上 。7摸 一 下 镜 子 然 后 拿 起 梳 子 。8把 剪 子 和 牙 刷 换 个 位 置 ，再 把 镜 子 翻 过 来 。9把 钱 放 在 牙 膏 面 前 。10把 钢 笔 放 在 盘 子 里 再 拿 出 来 放 在 牙 膏 和 钱 之 间 。中止B：分项目17中6和5分在6题以下。18中5题以下。VI 抄写 21 动词VI 抄写 20 名词说明：“请看好这些词并记住，然后写下来”6分：3秒内抄写正确。（非利手可延长时间）5分：15秒内抄写正确。4分：15秒内抄写不完全反应。3分：提示后抄写正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后抄写错误
17、。中止A：4分以下，连续错2题。 问 题 得 分1 西 瓜2 自行车3 楼 房4 牙 刷5 月 亮 问 题 得 分1 游 泳2 飞3 睡4 写5 喝 水中止B：全检VI 抄 写 22 句 子说明：“同分项目20和21，只是反应时间延长至10秒（6分）和30秒（5分）”6分：10秒内正确指出。5分：20秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后错误。中止A：3分以下，连续错5题。 问 题 得 分 1.男孩/洗/脸。 2.水/开/了。 3.孩子们/堆了/一个大雪人。 4.男孩/在湖上/划船。 5.老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。 中止B：分项目21或22中6和5分在3题以下。VII 抄
18、写 24 动作描写VII 描 写 23 命名书写说明：“这个图是什么，用文字写下来”说明：“这个人（他、它）在干什么”6分：10秒内书写正确。（非利手可延长时间） 其它同左5分：30秒内书写正确。4分：30秒内书写不完全反应。3分：提示后书写正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后书写错误。中止A：4分以下，连续错两题。 问 题得 分1 电 灯2 月 亮3 楼 房4 自行车5 钟 表6 牙 膏7 椅 子8 鱼9 火10 西 瓜 问 题 得 分1 跳 舞2 喝 水3 睡4 飞5 坐6 写7 哭8 敲9 穿 衣10 游 泳中止B：全检 中止B：全检 中止B：全检 VII 描写 25 画面描写说明
19、：“用一句话描写出这幅图”6分：15秒内书写正确。（非利手可延长时间）5分：30秒内书写正确。4分：30秒内书写不完全反应。3分：提示后书写正确。2分：提示后书写不完全反应。1分：提示后书写错误。中止A：4分以下，连续错2题。 问 题 得 分 1 孩子们堆了一个大雪人。2 男孩付钱买药。3 护士准备给男孩打针。4 小男孩的左臂被车门夹住了。5 男孩在湖上划船。6 一个男演员边弹边唱。7 水开了。8 男孩洗脸。9 两个孩子在讨论书上的图画。10 老人拄着拐杖独自过人行横道。 中止B：分项目23或24中6和5在5题以下。VII 描写 26 漫画描写说明：“请按照漫画的意思写出”6分：基本含义包括（
20、撞、起包、锯、高兴等）流利、无语法错误。5分：基本含义包括有少许语法错误，如形容词、副词等。4分：三个图基本含义正确，有一些语法错误。3分：两个图基本含义正确，有许多语法错误。2分：一个图基本含义正确，只用单词表示。1分：以上基本含义及相关词均无。中止A：此题无限制时间，但1分钟未写出有意义的文字中止。 反 应问 题得分中止B：分项目23或24中6和5分在6题以下。分项25在2题以下。VIII 听写 28 动词VIII 听写 27 名词说明：“请将我说的话写出来” （说明和打分同左）6分：10秒内书写正确。（非利手可延长时间）5分：30秒内书写正确。4分：30秒内书写不完全反应。3分：提示后书
21、写正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后书写错误。中止A：4分以下，连续错2题。 问 题 得 分1 楼 房2 钟 表3 电 灯4 月 亮5 鱼 问 题 得 分1 写2 游 泳3 敲4 跳 舞5 睡 中止B：全检 中止B：分项目27中6和5分在3题以下。VIII 听写 29 句子说明：同28、29。开始写的时间由10秒延长至15秒（6分）。 问 题 得 分 1.水/开/了。 2.男孩/洗脸。 3.男孩/在湖上/划船。 4.一个/男演员/边弹/边唱。 5.老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。 中止B：分项目27中6和5分在3题以下。IX 计 算 30 计 算说明：对1题给1分 中止A：，各项错2题中止该项。 1 2 4 7 27 5 35 27 135 267 4 1 16 7 32 9 87 38 306 186 2 4 3 5 16 3 52 32 57 26 2 ） 4 7 ） 63 6 ） 102 17 ） 714 36 ） 1332得分
