1、江苏省三级综合医院评审标准实施细则（版）江苏省卫生计生委年月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（版） 第一章至第六章各章节的条款分布 第一章 医院功能与任务 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作11 临床教育、科研及成果推广12第二章 医院服务14 门诊服务管理14 预约诊疗服务17 入院、出院、转科、转院服务流程管理18 基本医疗保障服务管理20 医患合法权益21 投诉与医疗纠纷管理23 就诊环境管理25 第三章
2、医疗技术应用及管理27 依法依规开展医疗技术27 医疗技术临床应用管理28 医疗技术水平和服务能力30 第四章 医疗质量安全管理与持续改进46 质量与安全管理组织46 医疗质量管理与持续改进48 临床路径与单病种质量管理与持续改进51 住院诊疗管理与持续改进53 手术治疗管理与持续改进60 麻醉管理与持续改进68 急诊管理与持续改进75 重症医学科管理与持续改进81 感染性疾病管理与持续改进83 中医管理与持续改进87 康复治疗管理与持续改进89 疼痛诊疗管理与持续改进92 精神类疾病的管理与持续改进（可选）93 药事和药物使用管理与持续改进95 临床检验管理与持续改进107 病理管理与持续改
3、进 117 医学影像管理与持续改进 126 输血管理与持续改进131 医院感染管理与持续改进138 介入诊疗管理与持续改进146 血液净化管理与持续改进151 临床营养管理与持续改进156 医用氧舱管理与持续改进（可选）158 放射治疗管理与持续改进（可选）162 其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。166 病历（案）管理与持续改进170 肿瘤科管理与持续改进175 第五章 护理管与质量持续改进187 护理垂直管理体系 187 护理人力资源管理 188 临床护理质量管理与改进 191
4、护理安全管理 194 特殊护理单元管理 195 第六章 医院管理 200 依法执业 200 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 203 人力资源管理 207 临床医学教育管理（可选） 210 科研管理 211 信息与图书管理213 财务与价格管理218 医德医风管理223 后勤保障管理224 医学装备管理232 院务公开管理238 医院社会评价239 应急管理239第七章 医院管理统计指标242第一部分 医院基本信息242第二部分 运行指标244第三部分 质量管理指标246第四部分 疾病病种管理255一、十七类代表性疾病256二、十八类代表性手术257三、特定病种259四、限制类医疗技
5、术264（一）国家卫生计生委公布的限制临床应用的医疗技术（版）264（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（版）265五、江苏省日间手术病例统计范围268第一章至第六章各章节的条款分布章节条款第一章 医院功能与任务51726第二章 医院服务73033第三章 医疗技术应用及管理32168第四章 医疗质量安全管理与持续改进27134301第五章 护理管理与质量持续改进52024第六章 医院管理136198合计602835501第一章医院功能与任务1-1 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 医院发1-1-1-1 医院发展
6、各项指标符合要求：展规划符合区规划符合医院功能1、医院制定发展规划，规划能体现医院功能与任务，并符合区域卫生发展规划，C查看资料、台账任何一项指标未达到，不域卫生规划和和区域卫生规划。以及卫生计生行政部门管理要求。得“C”医 院 功 能 任2、发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景，与当地社会发展趋势相适应。务。符合“C”，并：1、医院规划及目标任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。B查看资料、台账2.5 分，未达到不得分2、医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院规划目标和功能任务。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：查看资料、台账，人员1、不断完善医院功能，各项工作围绕发展规划
7、及目标任务开展，并有成效。A2.5 分，未达到不得分访谈2、员工知晓医院规划及发展目标（包括医院宗旨、愿景），知晓率80%。并2.5 分，未达到不得分能被患者感受。1-1-2 医院年1-1-2-1 根据医院各项指标符合要求：度计划目标符的功能任务和中长1、根据医院发展规划制定年度目标和工作计划。合医院发展规期规划，制定医院2、内容具体，包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算安排等，划。年度计划。以及年度实施计划。C查看资料、台账任何一项指标未达到，不3、各部门、科室根据医院年度工作目标制定年度计划。得“C”4、医院年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。5、医院年
8、度目标和工作计划经过职工代表大会讨论通过。符合“C”，并：1、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计B查看资料、台账，人员2.5 分，未达到不得分划任务知晓率90%。访谈2、定期组织对年度计划落实情况的督查，跟踪问题持续改进。2.5 分，未达到不得分2符合“B”，并：1、对年度目标和工作计划完成情况进行分析、总结，并提出改进措施，向职工A查看资料、台账2.5 分，未达到不得分代表大会报告。2、年度计划任务完成并持续改进，持续完成规划目标。2.5 分，未达到不得分1-2 医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标
9、准1-2-1 医院有1-2-1-1 医院保持各项指标符合要求：承担符合医院适度规模。1、医院符合卫生计生行政部门规定的三级医院设置标准，执业满 3 年。查阅医疗机构执业许C任何一项指标未达到，不功能和任务的可证、资料、台账2、医院床位设置500 张。得“C”规模、设施、3、医院有控制规模的具体措施。设备 。符合“C”，并：1、年床位使用率在 97% -100%。B查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分2、年床位使用率超过上述范围时，有变更核定床位的书面申请。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、年床位使用率在 93% -97%。5 分，未达到不得分1-2-1-2 医院设施
10、各项指标符合要求：满足医院功能和任1、房屋总面积不少于 3 万平方米。C查阅资料、台账务要求。任何一项指标未达到，不2、每床建筑面积不少于 60 平方米。得“C”3、日平均每门诊人次占用门诊建筑面积不少于 4 平方米。符合“C”，并：1、医院设施不能满足医院基本标准时，有确保医院功能和任务落实，并有确保B查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分医疗安全有效措施。2、医院基础设施、诊疗环境不断优化。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进并取得成效。5 分，未达到不得分1-2-1-3 医院设备各项指标符合要求：C查阅资料、台账、查看3符合三级综合医院1、基本设备符合三级
11、综合医院基本标准。现场基本标准。任何一项指标未达到，不2、病房每床单元设备满足标准。得“C”3、有开展诊疗科目的其它设备。符合“C”，并：B查阅资料、台账、查看现场1、专科设备满足专科设置和建设发展要求。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、设备的配置符合区域卫生规划及配置规范。5 分，未达到不得分1-2-2 医院有1-2-2-1 医院诊疗各项指标符合要求：承担符合医院科目设置符合卫生1、临床科室设置符合诊疗科目登记范围，满足三级综合医院基本标准及业务需查阅医疗机构执业许功能和任务的计生行政部门设置要。C任何一项指标未达到，不可证、资料、台账诊疗科目、人批准。得“C”2、医技
12、科室设置符合诊疗科目登记范围，满足三级综合医院基本标准及临床需员梯队。求。符合“C”，并：查阅医疗机构执业许B1、按规定进行医疗机构年度校验，医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床可证5 分，未达到不得分位，能及时完成变更登记。符合“B”，并：A查阅医疗机构执业许可证1、按要求完成定期校验并合格。5 分，未达到不得分1-2-2-2 医院人员各项指标符合要求：配备能满足医院功1、卫技人员与开放床位之比1.2：1。能任务需要。2、病房护士与开放床位之比0.4: 1。查阅资料、台账、人事3、在岗病房护士人数与卫技人员之比50%。C任何一项指标未达到，不信息系统4、各专业科室的主任应具有副高以上职称。
13、得“C”5、全院工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫技人员总数的比例1%。6、临床营养师2 人。符合“C”，并：B查阅资料、台账41、临床科主任具有正高职称。3 分，未达到不得分2、有一定数量的机动护理人员资源储备。2 分，未达到不得分符合“B”，并：1、各专业科室的主任均具有正高职称。A查阅资料、台账2 分，未达到不得分2、人员梯队结构持续改进，成效明显。2 分，未达到不得分3、病房护士实际在岗床护比0.4。1 分，未达到不得分1-2-3 医院有1-2-3-1 有完整的各项指标符合要求：保障功能、任医院管理规章制度1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。查阅资料、台账、
14、人员C任何一项指标未达到，不务落实的各项和岗位职责，并能访谈2、开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。得“C”规章制度和规及时修订完善，员3、员工知晓本部门、本岗位规章制度，岗位职责、履职要求，知晓率80%。范。工熟悉本岗位职责符合“C”，并：及相关法律法规、查阅资料、台账、人员1、员工知晓本部门、本岗位规章制度，岗位职责、履职要求，知晓率90%。B2.5 分，未达到不得分规章制度。访谈2、规章制度，岗位职责定期修订及时更新。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：查阅资料、台账、人员1、有对员工违规、违章典型案例分析。A2.5 分，未达到不得分访谈2、职能部门及科室
15、对规章制度、岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及2.5 分，未达到不得分时反馈，持续改进有成效。1-2-4 医院有1-2-4-1 医院有承各项指标符合要求：承担服务区域担服务区域内急危1、医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。内急危重症和重症和疑难疾病的2、重症医学科负责全院重症患者的诊治。C查阅资料、台账、医疗任何一项指标未达到，不疑难疾病的诊诊疗能力。信息系统3、提供 24 小时急危重症的诊疗服务。得“C”疗能力。4、危重病人占比得到提升或总占比在全省平均值以上。5、医院限制类技术及四级手术占比得到提升或总占比在全省平均值以上。符合“C”，并：查阅资料、台
16、账、医疗1、职能部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。B2.5 分，未达到不得分信息系统2、评审周期中每年每项均递增或每年总占比在全省平均值以上。2.5 分，未达到不得分5符合“B”，并：查阅资料、台账、医疗1、持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。A2.5 分，未达到不得分信息系统2、上述各项指标近三年均列同类别医院前 1/3 水平。2.5 分，未达到不得分1-3 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-3-1 依据相1-3-1-1 有健全各项指标符合要求：关法律法规承的传染病防治组织1、有传染病
17、防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生担传染病的发架构 , 承担传染病事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。现、救治、报的发现、救治、报2、有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制。告和预防等任告、预防等任务。3、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离查阅资料、台账、查看任何一项指标未达到，不务。的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。C现场得“C”4、按照传染病防治有关规定及时报告疫情，有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。5、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者有处置流程及必要的治疗
18、和控制措施。6、对本单位内被传染病原体污染的场所、物品有实施消毒和无害化处置的措施。符合“C”，并：B查阅资料、台账1、职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导5 分，未达到不得分致传染病播散事件。1-3-1-2 定期对全各项指标符合要求：体医务人员进行传1、有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。任何一项指标未达到，不C查阅资料、台账染病防治知识和技得“C”2、医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。能的培训与传染病3、根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练
19、。处置演练。符合“C”，并：B查阅资料、台账61、职能部门对培训、演练有管理 ，对培训和演练效果有评价分析。2.5 分，未达到不得分2、相关科室传染病处置技能的全面掌握率达 100%。2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、持续改进有成效，全院职工对传染病处置的知晓率达 100%。5 分，未达到不得分1-3-2 根 据1-3-2-1 完成医各项指标符合要求：统计法与院基本运行状况、1、有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不卫生计生行政医疗技术诊疗信息院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工
20、作。得“C”部门规定，完和临床用药监测信2、有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。成医院基本运息等相关数据报符合“C”，并：B查阅资料、台账行状况、医疗送，数据真实可靠。1、落实信息报送前的审核程序，执行信息报告问责制。5 分，未达到不得分技术、诊疗信符合“B”，并：息和临床用药监测信息等相关数据报送，1、当地卫生计生行政部门或统计部门提供信息显示，近三年内：未发生统计数A查阅资料、台账5 分，未达到不得分据上报信息错误、未发生瞒报或报送虚假数据现象。数 据 真 实 可靠。1-3-3 完成政1-3-3-1 完成对口各项指标符合要求：府指令性援助支援任务将对口支1、将对口支援下级医院工作纳入
21、院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情任务（非营利援县医院和乡镇卫况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不性医院必选）。生院（以下简称受议书。得“C”援医院）和支援社2、将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、区卫生服务工作、评优等挂钩。慢性病管理纳入院符合“C”，并：B查阅资料、台账长目标责任制与医1、职能部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。5 分，未达到不得分院年度工作计划，符合“B”，并：有实施方案，专人A查阅资料、台账1、持续改进有成效，实现对口支援责任目标。5 分，未达到不得分
22、负责。1-3-3-2 完 成 援各项指标符合要求：C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不7疆、援藏和援外任1、根据指令性任务制定具体的实施方案，明确目标 、任务和措施。得“C”务。2、有主管该项工作的领导和科室（部门），有具体管理的措施。符合“C”，并：B查阅资料、台账1、职能部门有管理措施的落实记录，台帐资料完整。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、援助目标完成进度良好，持续改进有成效。5 分，未达到不得分1-3-3-3 建立和实各项指标符合要求：施医联体制度，助1、有医联体章程，有实施的规划和方案，具体目标和任务明确。力基层医疗卫生机2、明确主管领导，设立医联体办公室（科室），有管理措施及督查记录，台帐C查阅双方协议、资料、任何一项指标未达到，不构服务能力提升。资料完整。台账得“C”3、有医联体实施措施，分级诊疗制度落实
