1、热力管道工程施工统一用表 热力管道工程施工统一用表说明 为了规范xx市热力管道工程竣工资料收集、分类和填写，根据城镇供热管道工程施工及验收规范（CJJ28-2004）、工业金属管道工程施工及验收规范（GB50235-97）、现场设备、工业管道焊接工程施工及验收规范（GB50236-98）、城市热力网设计规范（CJJ34-2002）的标准及文件，经xx燃气热力工程质量监督检测站与xxxxxx公司交流后提出热力管道工程竣工资料表格及填写要求，供施工单位在施工过程中参考或使用，在工程竣工时向建设单位提交。该目录中的资料为基本资料，无故不得进行减删。建设单位在开工前可召集施工、监理和设计单位，就工程的
2、规模和复杂程度，增加相应的技术文件、施工记录、验收合格记录表等，对各项文件和表格中的技术参数要求更严格的要求。编号中代码“RLGSZ”标示燃气热力工程质量监督监测站制定的热力管道工程施工资料，“0806”表示08年6月制定，“0201”表示第二类资料中的第1号表格。若表格在08年7月修改，表格代码中的“0806”改为“0807”，本统一用表以后新增加的表格代码按分类增加序号，如在08年8月增加第十类的一份新的分项质量验收表格，其编号为RLGSZ0808.10.09。对新增或修改的表格资料，质检站将发出通知要求相关单位执行。工程竣工验收的资料还应包括建设单位、监理单位和设计单位应递交的相关资料，
3、本资料中暂未列出。目录序号文件材料名称编号页数页码一工程管理资料1-1工程概况表RLGSZ0806.01.011-2工程开工报告RLGSZ0806.01.021-3工程竣工报告RLGSZ0806.01.031-4工程停工报告RLGSZ0806.01.041-5工程复工报告RLGSZ0806.01.051-6施工进度分析表RLGSZ0806.01.061-7项目大记事RLGSZ0806.01.071-8施工日志RLGSZ0806.01.081-9不合格项处置记录RLGSZ0806.01.091-10建设工程质量事故调（勘）查记录RLGSZ0806.01.101-11建设工程质量事故报告书RLGS
4、Z0806.01.11二工程技术资料2-1工程技术文件报审表RLGSZ0806.02.012-2技术交底记录表RLGSZ0806.02.022-3设计交底记录表RLGSZ0806.02.032-4工程洽商记录表RLGSZ0806.02.042-5设计变更通知单RLGSZ0806.02.05三工程测量记录3-1工程地位测量及交桩记录RLGSZ0806.03.013-2工程地位高程测量记录RLGSZ0806.03.02四资料验收记录4-1材料质量证明文件RLGSZ0806.04.014-2材料试验报告RLGSZ0806.04.02五施工记录5-1管线沟槽高程测量记录RLGSZ0806.05.015
5、-2沟槽开挖施工及检查记录RLGSZ0806.05.025-3管基处理记录及示意图RLGSZ0806.05.035-4管道焊接组对及焊缝外观检查记录RLGSZ0806.05.045-5管道保温、补口检查记录RLGSZ0806.05.055-6砌筑结构/混凝土施工检查记录RLGSZ0806.05.065-7沟槽回填检查记录RLGSZ0806.05.075-8管道穿跨越工程施工检查记录RLGSZ0806.05.08六试验记录6-1管道沟槽回填土密实度检验报告汇总表RLGSZ0806.06.016-2钢管焊缝外观检查及无损检测汇总表RLGSZ0806.06.02七管件安装7-1阀门检验记录（试压）R
6、LGSZ0806.07.017-2补偿器检验记录（试压）RLGSZ0806.07.027-3阀门安装记录RLGSZ0806.07.037-4补偿器安装记录RLGSZ0806.07.04八功能性试验记录8-1管道吹扫清管记录RLGSZ0806.08.018-2管道强度试验记录RLGSZ0806.08.028-3管道严密性试验记录RLGSZ0806.08.03九管道修补工程9-1管道修补情况说明RLGSZ0806.09.01十施工验收资料10-1沟槽质量验收记录RLGSZ0806.10.0110-2管道穿跨越安装质量验收记录RLGSZ0806.10.0210-3管道附件与设备安装质量验收记录RLG
7、SZ0806.10.0310-4管道安装质量验收记录RLGSZ0806.10.0410-5管道回填质量验收记录RLGSZ0806.10.0510-6单位（分部）质量验收记录RLGSZ0806.10.06十一竣工图及其他工 程 概 况 表RLGSZ0806.01.01工程名称工程地点开工日期年 月 日竣工日期年 月 日建设单位监理单位设计单位施工单位管道规格管线长度管道参数设计压力（MPa）设计温度()工程情况描述：其他需备注内容：工 程 开 工 报 告RLGSZ0806.01.02工程名称工程地点工程报监号施工许可证号施工单位致 ： 根据合同约定，建设单位已办理工程建设的相关手续，我方已完成开
8、工前的各项准备工作，计划与 年 月 日开工，请审批。已完成报审条件有： 建设单位办理的相关审批手续 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工程人员资格证明） 现场定线交桩 主要人员、设备、材料进场 现场道路、水、电等达到开工条件 项目经理（签字）： 施工单位（公章）： 年 月 日审批意见：审批结论： 同意 不同意总监理工程师/建设单位项目负责人（签字） ： 年 月 日工 程 竣 工 报 告RLGSZ0806.01.03工程名称施工单位开工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日竣工工程内容致 ： 根据合同约定，我方已完成以上工程内容，具备竣工验收条件，特此报告，请批复。项目经理（签字）： 施工单位（公
9、章）： 年 月 日审批意见：审批结论： 同意 不同意总监理工程师/建设单位项目负责人（签字） ： 年 月 日工 程 停 工 报 告RLGSZ0806.01.04工程名称施工单位停工日期 年 月 日预计停工天数 致 ： 本工程于 年 月 日开工，目前由于以下方面原因，现要求停止施工，特此报告，请批复。停工原因：项目经理（签字）： 施工单位（公章）： 年 月 日审批意见：审批结论： 同意 不同意总监理工程师/建设单位项目负责人（签字） ： 年 月 日工 程 复 工 报 告RLGSZ0806.01.05工程名称施工单位复工日期 年 月 日实际停工天数 致 ： 本工程于 年 月 日停工，目前已具备复工
10、条件，特此报告，请批复。复工条件：项目经理（签字）： 施工单位（公章）： 年 月 日审批意见：审批结论： 同意 不同意总监理工程师/建设单位项目负责人（签字） ： 年 月 日项 目 大 事 记RLGSZ0806.01.07工程名称序号日期项目经理整理人施 工 日 志RLGSZ0806.01.08日 期施工部位天 气风力/气温生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组工作、生产存在的问题等）：技术质量安全工作记录（技术质量安全活动、技术质量安全问题、检查验收情况）：项目经理记录人不合格项目处置记录RLGSZ0806.01.09工程名称发生/发现日期下 达 方不合格项发生的部位与原因：致 ： 由
11、于一下情况，使你单位在 发生 严重/ 一般 不合格项，请及时采取措施予以整改。具体情况： 自行整改 整改后报我方检查签发人： 签发日期： 年 月 日不合格项改正措施：不合格项整改结果：致 ： 根据你方要求，我方已完成整改，请予以验收。整改责任人： 年 月 日整改复查意见： 整改合格 继续整改 反工重做验收人： 年 月 日建设工程质量事故调（勘）查记录表RLGSZ0806.01.10工程名称发生/发现日期年 月 日调（勘）查时间年 月 日 时 分至 时 分勘测地点参加人员单 位姓 名性别年龄职务电话等其他调（勘）查人被调查人记录：现场物证照片 有 无 共 张 共 页事故证据资料 有 无 共 张
12、共 页被调查人签字调（勘）查人签字建设工程质量事故报告书RLGSZ0806.01.11工程名称建设地点 建设单位设计单位监理单位施工单位事故发生地点事故发生时间年 月 日上报时间经济损失（元）事故经过、后果与原因分析：事故发生后采取的措施：事故责任单位、责任人及处理意见：负责人报告人日 期 年 月 日工程技术文件报审表RLGSZ0806.02.01工程名称施工单位现报上以下工程技术管理文件，请予审批。类 别册数编制人审批人总承包单位审核意见：总承包单位名称： 审核人： 年 月 日监理/建设单位项目负责人 审定意见：审定结论： 同意 修改后报 重新编制总监理工程师/建设单位项目负责人： 年 月
13、日技 术 交 底 记 录RLGSZ0806.02.02工程名称交底时间交底地点接 收 人 员交底内容：接收人签字：交底人签字时间设 计 交 底 记 录RLGSZ0806.02.03工程名称交底地点交底时间交底内容：各 单 位 人 员签字建设单位建设单位盖章设计单位监理单位施工单位工 程 洽 商 记 录RLGSZ0806.02.04工程名称施工单位洽 商 内 容致 ：事由： 洽商内容：施工单位项目负责人： 年 月 日洽商回复：（单位公章）回复人签字： 年 月 日监理工程师/建设单位项目负责人意见：监理工程师/建设单位项目负责人签字： 年 月 日设 计 变 更 单RLGSZ0806.02.05工程
14、名称变更部位变更内容：监理工程师/建设单位项目负责人意见：签发人签字： 年 月 日施工单位收件人签字： 年 月 日工程定位测量及交桩记录RLGSZ0806.03.01工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城区域交桩日期交桩地点参 加 交 桩 的 单 位 和 人 员交桩单位交桩人员接桩人员监理人员交桩情况（管位及高程基准点）：附图：施工单位代表签字：设计单位代表签字：监理单位代表签字：建设单位代表签字：其他单位代表签字：工程地面高程测量记录RLGSZ0806.03.02工程名称工程地点测量日期基准点/临时水准点编号及高程 管道起止桩号桩号设计图现状地面标高程实测地面塔尺读数实测
15、地面高程实测高程与设计图高程差值（mm）测量人签字复核人签字材料质量证明文件资料汇总表RLGSZ0806.04.01序号 材料名称型号规格数量及单位证明文件名称及份数生产厂家1直埋管（直管） 219 TSXB-2014-072唐山兴邦2直埋管（直管） 159 TSXB-2014-072唐山兴邦3直埋管（弯头） 159*90 TSXB-2014-072唐山兴邦4直埋管（三通）325-219TSXB-2014-072唐山兴邦5保温管（直管） 159 TSXB-2014-072唐山兴邦6保温管（弯头） 159*90 TSXB-2014-072唐山兴邦7焊接材料 焊条 8焊接材料 焊丝 8沙子 河沙
16、9钢筋 6 10钢筋 8 11钢筋 10 附件： 产品合格证 份 材质证明书 份 生产厂家检验/实验报告 份 检测机构报告 份 进口产品商验证 份 质量机构检验报告 份 环保消防部门文件 份 施工单位填报人签字： 年 月 日 监理工程师/建设单位质检员签字： 年 月 日材料质量证明文件资料汇总表RLGSZ0806.04.01序号 材料名称型号规格数量及单位证明文件名称及份数生产厂家1钢筋 14 2混凝土 C20 搅拌3混凝土 C10 搅拌4砖头 MU10 本地5（支架槽钢） 附件： 产品合格证 份 材质证明书 份 生产厂家检验/实验报告 份 检测机构报告 份 进口产品商验证 份 质量机构检验报
17、告 份 环保消防部门文件 份 施工单位填报人签字： 年 月 日 监理工程师/建设单位质检员签字： 年 月 日材料检验记录表RLGSZ0806.04.02名称型号及规格单位数量外观质量检查记录生产厂家施工单位检查人意见：检查人签字： 年 月 日监理单位/监督和单位审查意见：审查人签字： 年 月 日管线沟槽高程测量记录RLGSZ0806.05.01工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装测量区间测量日期桩 号槽底测量塔尺读书槽底高程地面高程实际挖深（m）设计挖深（m）实际与设计挖深差值(mm)测量人签字复核人签字沟槽开挖施工及检查记录RLGSZ0806.05.02工程名称
18、滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装起止桩号开挖方式土 质边坡率上口宽（m）沟底宽（m）管基处理检查结论检查日期施工员签字质检员签字管基处理记录及示意图RLGSZ0806.05.03工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装桩 号施工时间管基处理内容：附图说明： 质检员签字： 年 月 日施工员签字： 年 月 日 52管道焊接组对及外观检测记录RLGSZ0806.05.04工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装实焊日期焊缝编号焊缝位置（桩号）坡口内外清理范围（mm）钝边（mm）坡口角度（）间隙（mm）内壁错边量mm螺旋焊道
19、间距（mm）焊缝余高(mm)表面缺陷（mm）外观质量等级焊工签字备注质检员 监 理 项目负责人 管道保温、补口验收记录 RLGSZ0806.05.05工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装补口编号工作日期 年 月 日当天气温（）补口方式 A：挤出式焊接热缩带 B： 电热熔套热缩带工序：钢管表面处理合格 不合格套管（电热熔套）的处理合格 不合格A：挤出式焊接合格 不合格B：电热熔套 电流 加热时间合格 不合格焊缝修磨合格 不合格气密性试验合格 不合格核算A、B料 A： 克 B： 克合格 不合格挤出式封口合格 不合格热缩带缠绕合格 不合格封固定片合格 不合格整体检查结论
20、 合格 不合格参加人员施工单位年 月 日监理单位年 月 日建设单位年 月 日其他单位年 月 日砌筑结构及混凝土施工检查记录RLGSZ0806.05.06工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装结构名称所在部位施工时间 年 月 日至 年 月 日基础处理：砌筑施工记录：混凝土施工记录：检查意见和结论：施工员签字： 年 月 日质检员签字： 年 月 日沟槽回填检查记录RLGSZ0806.05.07工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装回填时间回填部位槽底和回填土质：回填及分层夯实：警示带敷设：路面恢复：检查结果：施工员签字 年 月 日质检员签字 年
21、 月 日管道穿跨越工程施工检查记录RLGSZ0806.05.08工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装施工地点施工日期起止桩号管道长度穿跨越方式：施工前准备：管道安装：穿跨越简图：检查结果：施工员签字 年 月 日质检员签字 年 月 日管道回填密实度检测试验报告汇总表RLGSZ0806.06.01工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装检测单位检测方法检测日期检测报告编号取样部位桩号代表部位土质种类密实度%层层层施工员签字 ： 年 月 日钢管焊缝外观检查及无损检测汇总表RLGSZ0806.06.02工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换
22、二级管道美食城管道安装序号桩号焊缝编号外观检查级别超声波级别射线检测级别报告编号合计外观检查：级 条 ，级 条 ，级 条 ，级 条设计要求无损检验数量： %，实际数量： 条，其中超声波：级 条 ，级 条 ，级 条 ，级 条射 线：级 条 ，级 条 ，级 条 ，级 条检测结果的数量和等级 符合/不符合 设计和规范要求。如不符合要求，重新补焊后检测结果 符合 不符合 施工单位质检员签字:年 月 日监理工程师/建设单位质检员签字 ： 年 月 日阀门安装前检验记录表RLGSZ0806.07.01工程名称滕州市城区南线高温热水“汽改水”置换二级管道美食城管道安装阀门名称及规格检验时间公称压力（MPa）检验编号合格证外观检查压力表数量量程有效期精度等级壳体试验压力(MPa)密封试验压力(MPa）壳体试验介质密封试验介质设计温度介质温度试验持续时间（s）试验持续时间(s)右侧左侧试验结果试验结果右侧左侧开启度和灵活度检查结 果及过程中出现的问题及处理记录试验人员签字：年 月 日质检员签字：
