1、 批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号(医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址 法定代表人 (主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日 (
2、章) 行政审批承诺书 申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。 申请人（或申请单位负责人）： 公章 年 月 日注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日 (四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码) 核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日 备 注（五）核准变更登记事项登记号(医疗机构代码) 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日主任核批 签字： 年 月 日
