1、 老年人能力评估标准*老年人日间照料中心前言 本标准参照中华人民共和国民政行业标准老年人能力评估（MZ/T 039-2013）、成都市老年人能力评估标准等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。1范围本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。本标准适用于需要接受养老服务的老年人。2术语和定义2.1老年人六十周岁以上的公民。2.2能力个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。2.3日常生活活动个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。2.4精神状态个体在认知功能、行为、情绪等方
2、面的外在表现。2.5感知觉与沟通个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。2.6社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。3评估对象需要接受养老服务的老年人。4评估指标4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。4.2二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1) Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括
3、4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。老年人能力评估指标一级指标二级指标日常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通意识水平、视力、听力、沟通交流社会参与生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力年龄60-69周岁、70-79周岁、80-89周岁，90周岁以上5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，
4、以供评估使用。5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。5.3评估提供方5.3.1评估机构由*居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。5.3.2评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。5.4评估方法5.4.1评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。5.4.2评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中
5、。5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。6评估结果6.1各一级指标的分级6.1.1日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。日常生活活动分级标准分级分级名称分级标准0能力完好Barthel指数总分为100分1轻度受损Barthel指数总分为65-95分2中度受损Ba
6、rthel指数总分为45-60分3重度受损Barthel指数总分为40分6.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。精神状态分级标准分级分级名称分级标准0能力完好精神状态总分为0分1轻度受损精神状态总分为1分2中度受损精神状态总分为2-3分3重度受损精神状态总分为4-6分6.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。感知觉与沟通分级标准分级分级名称分级标准0能力完好意识为清醒，
7、视力和听力评定为0或1，沟通评定为01轻度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为12中度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷6.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。社会参与分级标准分级分级名称分级标准0能力完好社会参与总分为0-2分1轻度受损社会参与总分为3-7分2中度受损
8、社会参与总分为8-13分3重度受损社会参与总分为14-20分6.1.5年龄通过对4个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为 0级、1级、2级、3级4个等级，分级标准参见表6。年龄划分标准分级分级标准0年龄分为0分1年龄分为5分2年龄分为8分3年龄分为10分6.2老年人能力等级6.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表6。老年人能力等级标准能力等级等级名称等级标准0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级
9、为0或1，年龄分级为0或1。1轻度失能日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为1或2。2中度失能日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为1或2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为2或3。3重度失能日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为2或3；或日常生活活动分级为2，
10、且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为3。处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。6.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。附录A （规范性附录）老年人能力评估A.1 基本信息老人姓名_评估编号_评估基准日期：年月日评估原因1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他_ 信息提供者与老人的关系老人性别1男 2女 出
11、生日期年 月 日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1汉族 2少数民族_ 宗教信仰0无 1有_ 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职业1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其
12、他 /居住状况1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 /疾病诊断痴呆0无 1轻度 2中度 3重度 精神疾病0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 其他近30天内意外事件跌倒0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 噎食0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 自杀0无 1发生过1次 2发
13、生过2次 3发生过3次及以上 其他A.2 日常生活活动A.2.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管A.2.2洗澡分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助A.2.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助A.2.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、
14、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人A.2.5大便控制分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分， 完全失控A.2.6小便控制分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天1次），或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管A.2.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人A.2.8床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人A.2.9平地行走分15
15、分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人A.2.10上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分分级：级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分61-99分2中度受损：总分41-60分3重度受损：总分40分A.3 精神状态A.3.1认知
16、功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆A.3.2攻击行为分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次
17、身体攻击行为，或每日有语言攻击行为A.3.3抑郁症状分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分分分级：级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分A.4 感知觉与沟通A.4.1意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回
18、避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）A.4.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动A.4.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估_分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，
19、讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见A.4.4沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话分级：级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/
20、昏迷A.5 社会参与A.5.1生活能力分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助A.5.2工作能力分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，
21、技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭A.5.3时间/空间定向分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出A.5.4人物定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致
22、年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人A.5.5社会交往能力分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分分分级：级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：
23、总分3-7分2中度受损：总分8-13分3重度受损：总分14-20分A.6 年龄年龄得分60-69周岁0分70-79周岁5分80-89周岁8分90周岁以上10分A.7 老年人能力评估报告一级指标分级日常生活活动：精神状态：感知觉与沟通：社会参与：老年人能力等级标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1，年龄分级为0或1。1轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为0或1或2。2中
24、度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为0或1或2。3重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为0或1或2；或年龄分级为3。特殊情况说明1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个
25、等级3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 老年人能力等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 评估员签名_、_ 日期_年_月_日信息提供者签名_ 日期_年_月_日附录B （资料性附录）老年人能力等级结果判定卡能力等级日常生活活动精神认知感知觉与沟通社会适应年龄01230123012301230能力完好01231轻度失能0 1 232中度失能01 2*33重度失能01 2*3若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，则判定为重度失能。附录C （资料性附录）简易智能状态速检表（Mini-Mental State Evaluation, MMSE）C.1 直接询问老人或让老人
26、做，在横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划“”。请回答下列问题：对错或未做C.1.1 今年的年份？_10C.1.2 现在是什么季节？_10C.1.3 今天是几号？_10C.1.4 今天是星期几？_10C.1.5 现在是几月份？_10C.1.6 现在我们在哪个省、市？_10C.1.7 您住在什么区(县)？_10C.1.8 您住在什么街道？_10C.1.9 我们现在是几楼？_10C.1.10 这儿是什么地方？_10C.2 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。“皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西重复一遍。项目对
27、错或未做C.2.1 皮球10C.2.2 国旗10C.2.3 树木10C.3 现请您从100减去7，然后从所得的数再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（注：该测验同时检查注意力，测评时不要向被试重复上一题的答案，也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为0；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计1。）项目对错或未做C.3.1 100-7 （93）10C.3.2 -7 （86）10C.3.3 -7 （79）10C.3.4 -7 （72）10C.3.5 -7 （65）10C.4 现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）？项目对错或未做C.
28、4.1 皮球10C.4.2 国旗10C.4.3 树木10C.5 （主试：拿出手表、铅笔 ），请问这是什么？项目对错或未做C.5.1 手表10C.5.2 铅笔10C.6 现在我要说一句话，请您清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”项目对错或未做被试重复的话_10C.7 （主试：把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试）。请您照着这张卡片上所写的去做。请闭上您的眼睛项目对错或未做闭眼睛10C.8 （主试：给被试一张空白纸）。下面我跟您说几个动作，等我说完后，请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。（注：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做）项目对错或未做C.8.1 用右手拿纸10C.8.2 把纸对折10C.8.3 放在大腿上10C.9 请您说一句完整的，有意义的句子。（注：句子必须有主语、动词）项目对错或未做被试说的句子_10C.10 （主试：把卡片交给被试）。这是一张图，请您在这张纸上照样把它画出来.（注：画出的图形应是两个五边形的图案，交叉处形成个四边形）请在下面照样画图对错或未做10 21 / 21
