1、杏花岭区中心医院医学影像质量安全管理目标考核标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）201、科主任负责落实各项规章制度，业务学习、培训，质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，有质量控制标准，定期进行质量评价并备案。提供24小时（包括床边急诊）急诊检查服务。科室有紧急意外抢救预案及抢救用的药瓶器材，并熟悉。科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性4缺科室质量管理小组及制度2缺科室质量控制标准2缺定期进行质量评价的记录2科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动2科室
2、质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进6未建立完善的信息管理系统282、执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。以患者为中心。1、无规范、无质量控制2、未随访、无定期质量评价4不能突出“以患者为中心”理念2未体现全面、全过程质量管理2P166 103、 建立各项规章制度和技术操作规范，有各级各类人员岗位职责。B科室人员熟悉并认真执行。A及时修订规范无规章制度和技术规范2.5无岗位职责2.5未执行规范、职责2.5科室人员不熟息职责2.5124、 C开展图像质量评价活动有图像评价小组B将结果纳入服务质量与人员技术评价。A有评价结果分析与持续改进措施，提高影像
3、图像质量无图像评价小组3未将服务质量纳入技术评价3无评价结果与分析3无改进措施3 二、工作规范（50）5及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度。c科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。有资质人员书写报告。急诊报告30分出，平诊报告12小时出。按流程有审核医师签名。不能及时提供规范的影像诊断报告1无审核制度与流程1急诊报告超出30分钟1平诊报告超12小时26【B】科室每月对诊断报告质量进行检查、总结分析，落实改进措施。【A】职能部门有监督检查有将评价结果纳入医师技术能力评价内容。无诊断报告质量检查、总结2无改进措施2无评价28C有重点病历随访与反馈相关制度，主任每月召开疑难病例分析与读片
4、会并有记录。B有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会资料完整【A】通过重点病例随访分析价，改进诊断工作，提高诊断质量。无相关制度2无疑难病例分析与读片记录2无重点病历随访与反馈无疑难病例分析读片记录2无重点病例随访分析评价1无改进记录1144、 C有放射安全管理相关制度与落实措施。有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。有放射废物处理的相关规定并按规定执行。影像检查室门口有电离辐射警告标志。医学影像科通过环保评估。【B】有设备、场所检测报告和处理资料；有废物处理登记和监管记录；有通过环境评估的报告；有专人负责安全管理工作；有落实相关制度的具体措施【A】每季一次常规安全检查，据结果与持续改
5、进无相关制度与落实措施1无定期检测制度与落实措施2无放射废物处理的相关规定1未按规定执行1.5影像检查室门口无电离辐射警告标志1.5未通过环保评估1.5无检测报告和处理资料1.5无废物处理登记和监测记录1无专人负责安全管理工作1无季度安全检查与持续改进265、 C有完整的防护器材与个人防护用品。有受检者防护措施对敏感器官和组织屏蔽防护；科室人员按规定佩戴个人放射剂量机；每年进行健康体检【B】检查前医务人员主动告知辐射对健康有影响并指导防护。对新员工进行相关培训；有专人对放射剂量收集、发放、检测、反馈、登记；并分析和针对超标有改进措施【A】有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料；有完整的防护档
6、案与健康；无放射安全（不良）事件无防护用品1受检者有防护措施1科室人员未佩戴放射剂量机1不能进行健康体检1不执行检查前对受检者主动告知辐射对健康有影响并指导防护。未对新员工进行相关培训无相关登记无分析和针对超标的改进措施0.50.50.50.5116、 【c】有放射安全应急演练预案；有辐射损伤的具体处置流程和规范；【B】对放射安全事件应急预案进行综合演练【A】有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并落实【c】有医疗安全（不良）事件报告；有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处理规范、流程。【B】X线设备检查阳性率50%,CT检查阳性率60%；有医学影像诊断与手术符合率统计与分析，符合率90%【A】科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。并应用于个人绩效考核无科室放射安全应急演练2无辐射损伤的处置、流程和规范1无放射安全事件应急预案进行综合演练1无医疗（不良）事件报告1无医疗差错事故的防范措施与报告1无检查处理规范1X线设备检查阳性率不达50%1CT检查阳性率不达70%1无医学影像诊断与手术符合率与分析，符合率不达90%1未体现持续改进、未计入科室绩效考核1
