1、编号： 辽宁省专业技术资格评定表单位 （全称）： 主 管 部 门： 姓 名： 申报资格名称： 填表日期： 年 月 日辽宁省人力资源和社会保障厅 制填 表 说 明1、本表一式三份,仅供评定专业技术资格使用,表一 表六由申报人填写。编号由评委会办事机构统一编写。2、一律用钢笔或毛笔填写,字迹要工整,内容要求简练、具体、实事求是。3、表内时间,一律用公历阿拉伯数字填写。4、表一内“最高学历”系指申报人所取得学历中的最高学历,若有其他学历可在“说明问题栏”中填写。5、“相片”一律用近期一寸正面免冠半身照。6、需有关人事（组织）部门和专家填写签章的内容不允许缺项,否则,此表无效。7、如填写内容较多,可另
2、加附页。一、 基 本 情 况姓 名性 别出生年月一 寸正 面半 身免 冠相 片民 族参加工作时 间现在岗位及职务最高学历毕（肄、结）业院校、专业、时间学 位现有专业技术资格取得时间及审批机关懂何种外语,达何种程度(外语考试、免试结果)何时何地授予何种学术荣誉称号何时何地受何种处分何时何地参加何种学术团体任何职务，有何社会兼职本人若有其他需要说明的问题可写在下栏内本人档案现存单位（全称）联系人及电话二、 工 作 经 历起 止 时 间所 在 单 位从事何（专业技术）工作职 务（资格）证 明 人备 注三、 主要专业技术工作业绩起止时间项目、课题名称工作内容及本人起何作用（主持、参与、独立）成果获何种
3、奖励、效益或专利鉴定机构及证明人备 注四、 著作、论文及重要（学术）报告名称及内容提要发表情况（出版社、刊物期号、学术会议名称）作者排名发表时间获奖情况备 注五、 参加培训学习情况（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起 止 时 间学习（培训）地点主要内容及成绩是否脱产证 明 人六、本人专业技术工作述评申报人签名： 年 月 日七、 考试考核答辩及推荐记录日 期考试种类考试科目考试成绩考核结果组织单位登记人答辩情况专业基础本知识成 绩 主持人：工作业绩成果论文成 绩 主持人:省直（市、县、区）人事（职改）部门推荐意见同意推荐 报评 专业技术资格。公 章年 月 日八、 审核评定审批意见单位审核意见主管部门复核意见评委会办事机构意见 公 章 审核人： 公 章 审核人： 公 章 年 月 日评定情况例会人数评 定 意 见同 意不同意弃 权主任委员： 公 章副主任委员： 年 月 日人 事 （职 改） 部 门 审 批 意 见公 章年 月 日备 注
