1、XX医院新技术立项申请书项目名称： 申报科室： 项目负责人： 联系电话： 填报时间： 2016 年 月 日XX医院医务科编制2016年4月填写说明1、凡申报XX医院新技术的项目须填写此立项申请书，立项项目在医院医务科批准后方可实施。2、项目立项程序和管理制度见“XX医院新技术项目申报和立项程序及管理制度”。3、立项申请书由项目主持人或所在科室填写，用A4纸打印一式贰份，由所在科室主任和医院签署意见并加盖公章后，附电子版一起报送医务科。4、2016年开始，每月20号至30号由各科室集中上报。5、立项申请书所列内容都要据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要（外文名词要同时用中文表达）。6、申报项目
2、在医院医务科批准后，项目实施过程由医务科和所在科室进行监管。7、本表长期挂XX医院内网FTP医务科文件夹供下载。XX医院新技术项目基本信息简表项目名称项目水平A国际先进水平 B国内先进水平 C省内先进水平 D院内先进水平申报科室申报学科项目负责人性别出生年月专业技术职称学历学位毕业时间电话手机电子邮件项目起止时间项目合作学科项目所属学科（三级学科）项目相关的资助基金或计划名称批准号时间负责人经费一、项目背景、技术原理和意义二、项目开展的必要性（技术的先进性、创新性、实用性） 3、 项目开展的可行性1.参加该项目的主要成员及相关技术培训情况姓 名性别年龄专业技术职称（务）承担的主要任务及相关技术培训情况签 名 2.主要仪器设备名称、规格型号仪器设备来源单价数量金额已有或待购3. 新项目设计方案（项目流程、院内环境支持等）四、项目开展的风险性五、审批意见科室意见科主任签字 年 月 日医务科意见教研室主任签字（章） 年 月 日医院意见医院负责人签字（章） 年 月 日
