1、XXXXX院妇产科诊疗常规及技术操作规程XXXXXXXX院二一七年一月修订目 录第一章 产科疾病11、产前检查12、正常分娩23、难产处理7(1)产力异常7附子宫收缩环7(2)骨产道异常11(3)胎位及胎儿异常10枕后位(枕横位) 10颜面位11臀位11横位12巨大胎儿13无脑儿13脑积水144、妊娠病理15(1)妊娠高血压综合征15(2)过期妊娠18(3)双胎19(4)胎儿宫内发育迟缓(IUGR )20(5)死胎22(6)羊水过少22(7)羊水过多23(8)前置胎盘24(9)胎盘早期剥离26(10)早产27(11)前次剖宫产28(12)疤痕子宫295、妊娠合并症29(1)妊娠合并贫血29(2
2、)妊娠合并心脏病31(3)妊娠合并心律失常33(4)围产期心肌病34(J)妊娠合并卵巢肿瘤34(6)妊娠合并甲状腺功能亢进35(7)妊娠合并糖尿病36(8)妊娠合并慢性肾炎37 (9)妊娠合并急性肾盂肾炎38 (11)妊娠合并病毒性肝炎40(12)妊娠合并急腹症41妊娠合并急性阑尾炎41妊娠合并消化性溃疡急性穿孔41妊娠合并胆囊炎及胆石症42妊娠合并肠梗阻42妊娠合并急性胰腺炎42妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转43妊娠期急腹症手术应注意的问题436、产科手术44(1)剖宫产44(2)会阴切开缝合术46(3)产钳术47(4)胎头吸引术.(5)外倒转术50(6)臀位助产术51(7)臀位牵引术51(8)宫颈
3、探查术52(9)人工剥离胎盘术52(10)清宫术53(11)子宫腔纱布条填塞术53(12)引产术537、分娩期并发症56(1)先兆子宫破裂56(2)子宫破裂56(3)产后出血(PPH) 57(4)胎膜早破60(5)脐带先露及脐带脱垂61(6)胎儿宫内窘迫61(7)羊水栓塞628、产后疾病63(1)晚期产后出血63(2)产褥感染61(3)产后尿储留66(4)乳胀与乳头毅裂669、产科危重病人抢救(MICU)67(1)心跳骤停、心肺复苏67(2)产科抢救68(3)呼吸衰竭抢救69(4)产科休克抢救69(5)水、电解质平衡及酸碱平衡紊乱诊断与处理71(6)急性子宫内翻症78第二章妇科疾病801、外阴
4、病变80(1)外阴痰痒症80(2)硬化性萎缩性苔鲜80(3)增生性营养障碍81(4)前庭大腺炎81(5)外阴溃疡81(6)外阴创伤822、女性生殖器炎症82(1)滴虫性阴道炎82(2)霉菌性阴道炎83(3)老年性阴道炎83(4)非特异性阴道炎83(5)子宫颈炎84急性子宫颈炎84慢性子宫颈炎84(6)子宫内膜炎85(7)盆腔炎86急性盆腔炎86慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎863、早、中期妊娠疾病87(1)流产87先兆流产87难免流产88不全流产88完全流产88过期流产88习惯性流产89(2)妊娠剧吐89(3)异位妊娠894、妇科肿瘤90(l)外阴癌90(2)子宫颈癌91(3)子宫肌瘤93(4)子宫
5、内膜癌94(5)卵巢肿瘤95(6)滋养细胞肿瘤96、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌975、内分泌疾病98(1)功能性子宫出血病98无排卵型功能性子宫出血99有排卵型功能性子宫出血100(2)经前期紧张综合症100(3)子宫内膜异位症101(4)子宫腺肌病1016、损伤性疾病102(1)尿瘩102(2)直肠阴道痰102(3)子宫脱垂103(4)陈旧性会阴m度撕裂1037、女性生殖器官畸形104(1)处女膜闭锁104(2)先天性无阴道104(3)阴道横隔105(4)阴道纵隔或斜隔105(5)子宫发育异常105第三章生殖健康科及计划生育疾病1061、计划生育手术常规106（1）宫内节育器放置常规. 2 （2
6、）宫内节育器取出常规. 16 （3）输卵管结扎术常规. 41 （4）负压吸宫术常规. 59 （5）钳刮术常规. 65 （6）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠常规. 72 （7）依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产常规. 82 （8）水囊引产常规. 88 (9)经腹剖宫取胎术1142、复杂计划生育并发症处理常规116(1)终止妊娠并发症116(2)腹式输卵管结扎术并发症1203、输卵管吻合术(再通术)1224、清宫术1235、宫注术1246、女性不孕症1257、高泌乳素血症及闭经泌乳综合征1278、多囊卵巢综合征1299、闭经13110、淋病13411、尖锐湿疵135第四章妇产科常用诊疗技术操作规程
7、1371、内窥镜检查137(1)腹腔镜137检查性腹腔镜137手术性腹腔镜138(2)宫腔镜检查139(3)阴道镜检查1412、宫颈刮片细胞学检查1423、宫颈活检1434、宫颈粘液检查1435、取内膜术1446、诊断性刮宫1447、后弯隆穿刺术1458、子宫输卵管造影术1469、宫颈息肉摘除术14710、激光治疗148第一章 产科疾病产前检查一、就诊范围及复诊时间1.初诊预约：于孕三个月内开始立孕妇联系卡。2.约定孕妇定期参加孕妇学校听课，学习孕期保健、临产分娩、母乳喂养及产后保健等知识。3.预约复诊时间:孕20周前检查2-3次，孕20-28周，每4周复查1次，孕28-36周每2周复查1次，
8、孕36周开始每周复查1次，有异常情况随时来院检查，如:身体不适，腹胀，腹痛，阴道流血、流水，头昏头痛，水肿，高血压等。二、初诊内容(一)病史采集1一般情况:姓名、年龄、职业、籍贯、家庭地址、丈夫姓名及工作单位。2.现病史:孕早期反应、自觉胎动时间、饮食、大小便情况、有否头昏、眼花、腰酸、阴道流血、孕期内服药物及病毒感染史、有否内科疾病及其治疗情况。3月经史:初潮年龄、月经周期情况、末次月经日期及推算预产期。4婚产史:结婚年龄，是否近亲结婚，有无早产、难产、死胎、死产史，既往分娩、有无产前、产后出血史，感染等病史，新生儿体重及健康情况，如系剖宫产需了解手术指征、手术方式、子宫切口位置、术前、术后
9、有无感染史、及伤口愈合情况。5.家族史:有无高血压、精神病、内分泌及遗传病史等。6过去史:有无肝炎、肾炎、高血压等病史，有无手术及药物过敏史等。(二)体检1一般情况:注意孕妇体态、步态、发育、营养状况、皮肤巩膜有无黄染、身高、体重、血压等。2.全体情况:包括头颅、五官、颈、胸、心肺、乳房发育大小、乳头有否凹陷、腹部、肝、脾、脊柱四胶等情况。描绘妊娠图。3产科检查及骨盆外测量:包括产科腹部四步手法检查、宫底高度、胎位、胎先露及是否人盆、测量宫高、腹围、听胎心音、必要时作阴查，了解阴道有无炎症、畸形、肿瘤，取阴道分泌物查滴虫、霉茵、淋菌等，孕37周以后门诊不做阴查。(三)化验检查1.血常规、血型。
10、2尿常规、尿糖。3孕妇年龄30岁以上需作宫颈刮片防癌检查(37周后不做)。4.肝功能+HAA。5血巨细胞病毒、风疹病毒、弓形体、淋病、梅毒、艾滋病等检查。6.阴道分泌物常规检查。(四)特殊检查1.纠正贫血:红细胞3. 0 X 102 /L，血色素100g/L予补血药物治疗。血色素4 /2kpa或达17/12kpa时应作尿蛋白检查。2.测量宫高、腹围，检查胎位，胎先露及先露衔接情况，听胎心音，数胎心率，估计胎儿大小，检查下肢有否浮肿，填写妊娠图，注意有无胎儿宫内生长迟缓或胎儿过大。四、高危门诊孕妇有以下情况，可到高危门诊随访和检查，进行系统监护，针对各种不同病因进行治疗。1.某些影响孕妇健康及胎
11、儿发育的疾病。如:原发性高血压，心脏病，糖尿病，甲亢，慢性肾炎，肺结核等产科、内科、外科各种疾病合并妊娠。2.过去不良分娩史。如:习惯性流产、早产、死胎、死产、产伤、新生儿死亡。3.本次妊娠有异常。如:宫颈闭锁不全，生殖道畸形(双子宫、双阴道、阴道纵、横隔等)，中、重度妊高征，前置胎盘，胎盘早剥，阴道流血，重度贫血，羊水过多或过少，双胎母儿血型不合等。4.估计分娩有异常。如:孕妇身高150cm，体重85kg，胸廓、脊柱、骨盆畸形，头盆不称，狭窄骨盆，胎位异常(臀、横位)，剖宫产史等。5.切盼儿、不孕症治疗后受孕，高龄初产，胎儿宫内生长迟缓等。正常分娩一、人室检查(一)仔细查阅门诊病历及各种检查
12、需注意以下几点1.结婚年龄，生育年龄，孕产次。如:是否高龄初产或不孕症治疗后受孕，有否习惯性流产史;有无不良分娩史，如:死胎、死产、新生儿死亡;有否手术产史，如:产钳、胎吸和剖宫产术，并要注明上次手术时间、指征、手术情况、手术后情况;有无伤口感染等。2.初诊的各项检查记录、基础血压、血和尿常规、肝功能、骨盆外测量情况、复查每次产前检查情况，包括:先露、胎心、血压、体重、浮肿、宫高、B超、胎心监护及其它辅助检查的结果。3.在以往妊娠分娩中有否异常，如:人流引产及与妊娠有关并发症，有否软产道及骨产道方面异常情况。4.此次妊娠有无并发症。如为妊高征应注意发生孕周、程度、用药情况，如为内科疾患应注意发
13、病性质、程度、用药及现在状况。(二)收人院指征1.近临产的初、经产妇。2.确诊或可疑胎膜早破者。3.有剖宫产史或子宫疤痕、初产头浮者应提前两周(38W)住院待产。4.胎位异常:如臀位、横位需提前两周(38w)人院待产。5.超过预产期7天须人院准备分娩。6.羊水过少，羊水过多，监护有异常或胎心快慢不均者住院待产。7.有妊娠合并症需人院治疗。8.有内、外科疾病者需人院治疗。9.有产前出血者无论何孕周均需住院治疗。10.外院转来的危重病人。11.先兆早产，晚期先兆流产(孕12一28W)均收住院安胎治疗。(三)填写产科病历如为正常入院待产产妇，应填写产科表格或病历，每个空格均要填完整，可由助产士代医生
14、填写:如为高危产妇住院待产，需写产科住院病历，由医生按病历规范书写，并要求写首次病情记录。1.病史记录内容(1)孕产次，停经周数，因何来院，说明症状的发生和持续时间。(2)重点扼要记录孕期概况，有无用药、药量、用法、用药时孕周。(3)描写月经史、周期、末次月经、计算预产期及婚姻情况。(4)已有宫缩者，写明何时开始，何时转紧，宫缩性质、强度。(5)询问三天内有无性交、盆浴史，如胎膜早破要询问有无诱因，记录破膜时间。(6)按系统询问过去史，特别是心、肺、肝、肾、高血压等疾患，如有疾患需问清发病时间，治疗情况，愈后以及最后发病日期与妊娠关系。2.全身及产科检查(1)一般情况，注意孕妇体态、营养、发育
15、情况、皮肤、巩膜有无黄染，身长、体重、血压、脉搏、呼吸等情况。(2)全身检查:头颅五官、颈、胸、心肺、腹部、肝、脾.及脊柱四肢等。(3)产科检查时需注意:胎先露、入盆否、胎心率、宫底高度、腹围、估计胎儿体重，如腹围过大，需作B超检查，除外羊水过多、巨大儿、胎儿畸形，如腹围过小、需除外胎儿宫内发育迟缓、羊水过少，并要核实月经史，特别是末次月经，如未做过产前检查，应作骨盆测量，如疑门诊测量有异常须复测一次。(4)肛查:如已临产者需作肛门指诊，了解宫颈情况，确定先露及先露高低，胎膜情况，如疑胎膜早破，肛查时轻推胎头看有否羊水流出。二、产程观察及处理分娩过程:从规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止。临床分
16、为三个产程:(一)第一产程:从规律宫缩开始到子宫颈口开全。初产妇约需11-12小时，经产妇约需6-8小时。1.观察产程:描绘产程图，记录产程经过，临产后每2-4小时作一次肛查，了解宫颈口扩张及先露下降情况。(1)潜伏期:从规律宫缩开始至宫颈口扩张3cm，约需8小时，最大期限为16小时，16小时为潜伏期延长。(2)活跃期:从宫颈口扩张3cm至宫颈口开全，最大期限为8小时，8小时为活跃期延长。宫颈口扩张乖进展2小时为活跃期停滞。2.温肥皂水灌肠:适于初产妇宫口4cm，经产妇宫口2cm者。但胎膜早破，阴道流血，胎位异常，有剖宫产史，心脏病及中、重度妊高征者不宜灌肠。3.人工破膜:初产妇宫颈口扩张至2
17、-3cm，行人工破膜，以了解羊水性状及加速产程进展。破膜后即听胎心音。但先露高浮、胎位异常者不宜行人工破膜。4.听胎心音:第一产程每30分钟听一次胎心音并记录。5.测体温、呼吸、脉搏、血压，每4-6小时一次。有合并症时加强监护。6鼓励产妇饮食和休息。(1)饮食:给予富有营养、易消化的高热量半流食。不能进食者可静脉补充水分、电解质、葡萄糖和维生素。(2)休息:初产妇宫颈口扩张至3-4cm，可予静脉推注安定l0mg，让产妇休息，并减轻产妇焦虑、恐惧心理。(二)第二产程:从宫颈口开全到胎儿娩出，初产妇约需1-2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但亦有长达1小时者。1.严密监测胎心及观察羊水性状:每5-
18、10分钟听一次胎心或用胎儿监护仪监测胎心，若胎心异常，立即查找原因，及时处理，尽快结束分娩。2.指导产妇屏气，并常规吸氧:当第二产程已达1.5小时胎儿尚未娩出时，应行阴道检查寻找原因，采取措施结束分娩。3.接产:常规消毒外阴，铺巾，接生者消毒手臂，穿手术衣.戴消毒手套。注意保护会阴，必要时行会阴侧切术。4.会阴侧切手术适应症(1)会阴水肿，会阴过紧，缺乏弹性，耻骨弓过低，胎儿过大:(2)阴道手术助产。(3)胎1L窘迫，以加速胎儿娩出。(4)早产、避免胎头受压过久。(5)产妇因病情需要缩短第二产程者。(三)第三产程:从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟，不超过30分钟。1.新生儿处理:及时清理
19、呼吸道，处理脐带，新生儿评分。2.协助胎盘娩出:正确处理胎盘娩出，以减少产后出血，确定胎盘已完全剥离，宫缩时左手扶宫底，右手牵拉脐带，当胎盘分娩至阴道口时，接产者双手捧胎盘向一个方向旋转，并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离娩出。3.检查胎盘、胎膜是否完整，有无异常。4.检查软产道有无裂伤，有裂伤及时缝合修补。5.预防产后出血:胎儿娩出后，静脉推注催产素10-20单位加50葡萄糖20m1。以促使胎盘快速剥离，减少出血。胎儿娩出后30分钟，或胎儿娩出不到30分钟但有活动性出血应立即行徒手剥离胎盘。6.产后在产房休息室观察2小时，观察产妇血压、脉搏、子宫收缩及阴道出血量。7.实行产后半小时内新生儿与母
20、亲进行皮肤接触，并开始吸吮母亲乳头，即是皮肤接触、早吸吮、早开奶。三、异常产程处理常规(一)产妇人室待产，正式临产后由助产士描绘产程图。1.潜伏期开始，画出宫口扩张及胎头下降的曲线，潜伏期超过8小时为进展缓慢，超过16小时为延长。处理:为了避免滞产，我们应从潜伏期开始进行处理，因此，如潜伏期超过6-8小时，应寻找原因，病人较疲劳者应给予肌注杜冷丁，让病人休息，同时可静脉滴注能量合剂，脂肪乳等补充产妇热能以利解除疲劳恢复体力，促进产程进展。见图1图1潜伏期有延长倾向或延长者的处理原则:正常(8h)或已延长（15 h)给镇静剂(杜冷丁100mg) 有进展给能量脂肪乳等改善病人情况无进展(无头盆不称
21、)有进展给催产素 有进展2h无进展 4h头盆不称 无进展(无头盆不称，宫口开2cm) 人工破膜 无进展 剖宫产宫颈性难产剖宫产2.活跃期从宫口扩张3cm至宫口开全这段时间，这时每小时宫口扩张lcm。活跃期宫颈扩张迟缓:宫颈扩张lcm/h。活跃期宫颈扩张停滞:2小时宫口无扩张，停滞在原来水平。活跃期虽历时较短，但十分重要，绝大多数难产都在此期表现出来，因此一旦发现活跃期延长，应积极寻找原因，具体处理:(1)阴查，行人工破膜，了解羊水情况，了解宫颈是否水肿，儿头回转情况，骨盆情况，如发现严重胎头位置异常，如高直后位，前不均倾位，颊后位，额位，面先露，应及时以剖宫产结束分娩。(2)如经阴查无明显头盆
22、不称，无胎头位置异常，无胎儿宫内窘迫者，可予1%催产素静脉点滴，如宫口开大在6cm以内，产妇疲劳可静注安定10mg及静滴能量合剂、脂肪乳以补充热能，加速产程。(3)如经上述处理试产2-4小时，产程无进展或进展缓慢，宫口扩张0. 5cm小，应停止试产改剖宫产。(7cm以前)(4)如第一产程早期进展较快(7cm以前)，但到了末期进展缓慢或停滞，宫颈扩张尚在一定水，儿头无下降或下降不明显，应及时作阴查，了解中骨盆及骨盆出口有无狭窄，并注意宫颈及儿头情况，如有头盆不称，枕后位、宫颈明显水肿，儿头颅骨重叠及产瘤形成等应以剖宫产结束分娩。如阴查无明显异常，仅为宫缩乏力，应予点滴催产素加强宫缩，解除产妇疲劳
23、，如经处理仍无效，儿头下降停滞2h以上或二程超2h胎头仍在0十z以上者，因阴道助产母婴损伤较大，应及时施行剖宫产。见图2:图2活跃期宫颈扩张迟缓或停滞的处理原则宫颈扩张活跃期 正常（8h） 胎儿娩出期延缓(1cm/h)或阻滞(2h无扩张)人工破膜 有进展安定或654-2iv 无进展 无头盆不称 催产素 有进展 无胎位不正头盆不称 或胎位异常 剖宫产难产处理产力异常定义子宫收缩乏力，宫缩失去节律性、极性或子宫收缩过强，统称为子宫收缩力异常或产力异常。诊断要点一、引起子宫收缩力异常的常见原因，包括精神过分紧张、疲劳、子宫发育不良、子宫肌纤维过度伸展或子宫畸形、不适当地应用大量镇静剂或刺激子宫收缩的
24、药物、以及胎先露不能紧贴子宫颈部缺乏局部刺激等。二、临床上分为三大类1.子宫收缩乏力，指子宫收缩仍有正常的极性，对称性和节律性，但收缩力弱，间隔时间长，持续时间短，以致子宫颈口扩张缓慢，产程延长，尤其是第二产程过分延长时，胎头受压迫过久，可使膀胧局部组织缺血、坏死，严重者可引起生殖道痰，同时也会使胎儿颅内出血。 2.不协调子宫收缩，指子宫收缩失去正常的对称性和极性，阵缩间歇时宫壁不完全放松，子宫腔内压力始终较高，不易促使宫口扩张和胎儿先露部下降，造成胎儿子宫内缺氧，窒息，产妇肠胀气、尿储留等。 3.子宫收缩过强，指子宫收缩的节律性正常，但收缩力过强、过频。在产道与胎儿之间阻力小的情况下，过强宫缩可使分娩在很短时间内结束，总产程不足三小时者称为急产;在产道与胎儿之间有轻度头盆不称时，宫缩过强尚可能经阴道分娩，但如有明显头盆不称，过强宫缩又未及时发现，可致子宫破裂，危及母婴生命。防治一、产前作好宣教工作，解除恐惧和紧张，临产后进行安慰及鼓励进食，注意排空大小便。 二、如产妇精神疲乏，休息不好时，可边静脉滴注补液，边加用镇静剂包括杜冷丁和东蓑若碱联合应用，并注意纠正水、电解质平衡。三、经适当休息后仍感宫缩乏力者，在除外头盆不称情况下，给子宫收缩剂刺激宫缩。常用催75-素2.5-5。
