1、肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L，WBC 12109/L。腹部平片未见膈下游离气体，可见小
2、肠液平面。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 4分 (二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间
3、隙增宽。肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营
4、养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30umol/L，DBIL10umol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，
5、8cm， 肝内外胆管不扩张。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) 4分(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分2.乙型肝炎病史 1分3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 1分4.B 超所见 1分二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌 3分2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2分三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查 1分2.CT 2分3.必要时行肝穿刺活检 1分四、治疗原则(3分)1.手术 2分2.介入治疗 1分3.肝移植 1分肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上
6、腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(
7、-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30mol/L, DBIL 10mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
8、肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B 超所见二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3分)1.手术2.介入治疗3. 肝移植肝胆外科 3/11 肝癌、肝硬化病例分析：男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎”，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。l周前开始上述疼痛症状加重，
9、并出现间断发热(T37.838.7)，来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。查体：T38.2，P104次分，R16次分，BPl00/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC3.5109L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80l09/L。AST42U/L, ALT
10、 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA3.78l06copies/ml, AFP 480u g/L。初步诊断：1.原发性肝癌2.乙肝肝硬化3.脾功能亢进诊断依据：1.病史：(1)中年男性患者，长期HBsAg阳性。(2)临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。2.查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。3.实验室检查：白细胞、血小板均降低(WBC3.5l09/L.，PLT80l09/L)，A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高载量，AFP400g/L。鉴别诊断1.移动性肝癌2.肝脓肿3.肝炎进一步检查1.腹部B超，腹部CT或MR
11、I;必要时行选择性肝动脉造影。2.胃镜或上消化道造影检查。3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。5.肝炎病毒相关性检查。治疗原则1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。肝胆外科5 胆道炎症病例分析：女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便
12、稀，无脓血。小便正常。 既往无心肺疾患，无肝胆病史。 查体：T38.5，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。 辅助检查：Hb120g/L，WBC162109/L，N89。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（1）诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎。诊断依据：发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴
13、发热。右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：胃扩张，胃炎或穿孔。肝脓肿。急性胰腺炎。 （3）进一步检查：腹告口B超、CT。血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x线片。（4）治疗原则：抗感染，利胆治疗。开腹探查：胆囊切除术。 对症治疗。肝胆外科6 胆石症病例分析：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院。患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进
14、一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。实验室检查：WBC5.0109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8umol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3umol/L(正常值6.00)。B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结
15、石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分(二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 1分3.有胆囊结石病史 1分4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分2.影像学检查：CT、钡餐 1分3.必要时以ERCP或内
16、镜超声协助 1分四、治疗原则(3分)1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分2.或EPT手术 1分肝胆外科6 胆石症病例分析：女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。1) 最可能的诊断是什么？2) 若行手术治疗，术式是什么？3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？答案：1） 最可能的诊断是什么？胆囊结石，胆总管继发结石2） 若行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术3） 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置T
17、管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。肝胆外科6 胆石症病例分析：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋
18、缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7109/L, PLT246109/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.胆总管结石2并发：化脓性胆管炎 梗阻性黄疸(二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2.DBIL(直胆)及WBC升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4分)1.B超、CT2.发作期避免应用E
19、RCP或PTC四、治疗原则(3分)1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm结石肝胆外科7 胰腺炎病例分析：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?（1）诊断：疾病：急性胰腺炎 （2）问诊内容 现病史根据主诉及相关鉴别询问 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 有无进食油腻饮食或饮酒史 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 二便情况 诊疗经过 内科诊治过程
20、 血常规、淀粉酶检查结果 影像学诊断情况 （3）相关病史 胆道系统疾患史 胃炎和溃疡病史 酒精性肝病史及药物过敏史肝胆外科7 胰腺炎病例分析：女性，60岁，上腹痛2天，2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅
21、表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g/L, WBC22109/L, N86%, L14%, plt110109/L。尿蛋白()，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性重症胰腺炎(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征
22、及麻痹性肠梗阻征象3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔2.急性肠梗阻3.急性胃炎4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4分)1.腹部B超和CT扫描2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白5.肝肾功能 四、治疗原则(3分)1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)3.抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛5.必要时手术治疗9 肾癌病例分析：男性，35岁，
23、尿频，尿急，尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因浙出现尿频，尿急，尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块.右输尿管全长显影，下段扩张明显，膀胱显影，容量小。（一）、诊断1.左肾结核，左附睾结核，前列腺结核，膀胱挛缩。（二）、诊断依据1.男性，尿频，尿急，尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（+），一般抗感染治疗药物无效3.左副睾尾硬结，双侧输精粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超，VIP提示左肾结核。（三）、鉴别诊断 1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤。 （四）、进一步检查 晨尿检查结核杆菌，连续三天。（五）、
24、治疗原则 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除。10 肝性脑病病例分析：赵，男性，56岁。主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前
25、行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。体格检查T 37.0，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。1该患者临床诊断有哪些疾病？解说上消化道出血；乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；肝性脑病三期。2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核
26、心抗体及e抗体阳性。5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。目前处于嗜睡状态。从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。3以上体格检查有何特点，说明了什么？解说该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进
27、行了进一步论证。4该患者肝性脑病的诱因是什么？解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。5该患者为什么不能用肥皂水灌肠？解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH6时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转
28、化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收。6肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。7该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？解说上消化道出血常见的原因有：消化性溃疡。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。急性糜烂出血性胃炎。胃癌。待胃镜检查以明确出血原因。8结合病情演变，此时该患者应如何治疗？解说积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。提示医生应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。
