1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称： 中牟县XX卫生院 （章）登记证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（母婴保健技术服务执业许可登记号）法 定 代 表 人 ： 张三 （章）（主要负责人）申请日期 XX 年 X 月 X 日批准文号 字（ ）第 号申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称XX卫生院XXX路名或门牌号华兴街法定代表人（主要负责人）张三母婴保健技术服务项目婚前医学检查结扎手术终止妊娠手术助产接生新生儿疾病筛查血样采集技术新生儿听力筛查技术备 注提交文件、证件及受理、审核意见申请变更登记提交文件目录1、 母婴保健技术服务执业许可变更申请书；2、 母
2、婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件；3、 医疗机构执业许可证正、副本核原件，留存复印件；4、 医疗机构名称变更相关证明材料。申请变更登记理由按实际情况填写法定代表人（主要负责人）签字：张三 XX 年 X 月 X 日申请单位地址：中牟县XXXXX 邮编：451XXXX联系人：张三 电话：0371-XXXXXX受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字：年 月 日 （章）核准变更登记事项登记证号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：母婴保健技术服务项目：备注：主审人意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日核发母婴保健技术服务许可证及归档、公告情况登记证号核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档 情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备 注
