1、广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报）单位名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度单位地址 联系电话邮政编码法定代表人环保联系人及联系电话行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 项目类型1、新建项目； 2、现有项目； 3、改、扩建项目新鲜用水量（万吨/年）能源消耗量（万吨标煤/年）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）主要生产工艺（可附页）污水治理设施处理能力(吨/日)废水处理工艺（可附页）废气治理设施处理能力(标立方米/时)废气处理工艺（可附页）其他 5 二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排放去向1、直
2、接进入海域 2、直接进入江河、湖、库等水环境 3、进入城市下水道（再入沿海海域）4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） 5、进入城市污水处理厂 6、直接进入污灌农田 7、进入地渗或蒸发地 8、进入其他单位 9、工业废水集中处理厂 10、 其他受纳水体排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废水排放量限值（万吨/年）废水排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。三、大气污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废气排放量限值（万标立方
3、米/年）废气排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。四、申请单位需提交的相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明建设项目登记表类备案项目1、申请单位营业执照和组织机构代码证（或统一社会信用代码）等法定证明；法定代表人或负责人法定身份证明2、建设项目登记表项目备案文件（或临时备案文件）3、建设项目落实登记表意见的自查报告4、有资质的环境监测机构出具半年内连续两份以上达标的监测报告6、排放污染物申报登记表或含排污申报登记号码文件7、环境污染事故应急方案备案文件8、法律、法规、规章规定的其他证明材料备注：1、以上材料应提供原件及复印件，（申请单位盖章）复印件留存。2、申领排污许可证的单位需按规定在申请办证前进行排污申报登记。3、排污单位申领试运行或试生产期间的排污许可证可不提供第4项材料。4、有违法行为的须提交违法行为办结证明。5、废水排入工业污水处理厂的可不提交第4项材料中的废水监测。五、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日六、环保部门审批意见许可证编号许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日审批意见 发证机关（盖章） 年 月 日 8
