1、河南省公共场所卫生许可证延续申请表 申请单位： 申请日期： 河南省卫生健康委员会制填写说明1本申请表一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生许可证后存档。2申请表用黑色钢笔填写，字迹应清楚、不得涂改；内容应完整、准确，空格处填“无”或“/”。3单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。4应体检人数：按规定应当取得健康合格证明的卫生管理员、从业人员等的人数。5要求保密的材料：指申报者申报材料中要求保密的某些材料。6所提供资料一律采用A4纸(图纸除外)。河南省公共场所卫生许可证延续申请表单位名称 经济类型联系电话法定代表人/负责人 身份证号码经营地址经营面积原许可证号许可
2、项目许可证有效期职工人数 应体检人数受委托人受委托人联系电话申报材料（请在实际提供资料前内打“” ）1.卫生许可证原件；2. 公共场所卫生许可告知承诺书（延续）；3. 营业执照或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书等经营主体证件；4. 一年内公共场所卫生检测或者评价报告，使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内出具的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；5. 委托办理需提供授权委托书。要求保密材料：承 诺 书本单位（人）承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字）： 年 月 日受理监督员意见：申请人提交的申请材料齐全，符合法定形式，同意受理。受理监督员： 年 月 日承办监督员审查意见：承办监督员： 年 月 日行政审批科审批意见： 审批科负责人： 年 月 日卫生行政部门许可项目：（公章） 年 月 日许可证编号：济卫公字（ ）第 号发证日期： 年 月 日有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：
