1、XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本 医 务 科2016年 月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：级事件(警告事件)非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的
2、病人机体与功能损害。级事件(未造成后果事件)虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件)由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室质量管理工作(15分)1.质控小组活动记录每月1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(15分)1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊
3、疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患者诊疗工作(10分)1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考
4、核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历出现拷贝扣2分4.出现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行情况(10分)抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录2.查住院时间超30天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.
5、成分输血使用率95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分4-8.考核要点一项达不到要求扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分6.单病种及临床路径管理(10分)1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床路径工作扣5分3.考核要点达不到要求每项扣2分7.患者安
6、全目标(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2.检查危急值登记.处理记录3.检查口头医嘱执行情况4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理1项不合格扣2分8.医患沟通情况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.医患沟通.知情告知不达要求，每项扣0.2分2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分9.医疗安全管理(5分)1.检查相关记录：不良事件登记上报记录. 2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或院外取药1.不良事件未上报扣1分2.有过失投诉扣1分5.其他不符合要求每项扣1分10
7、.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%2.检查特定患者随访记录1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分3.未进行随访不得分11.医疗工作任务(5分)1. 完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.检查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣1分本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 日期： 年 月 日 考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室质量管理工作(10分)1.质控小组活动记录每月1次2.未按时参加医院及
8、科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(10分)1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患者诊疗工作(10分)1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.
9、漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历出现拷贝扣2分4.出现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行情况(10分)抽查运行病历及出院病历，重点检查
10、与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录2.检查住院超30天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.开展成分输血，成分输血率95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分4-7.考核要点一项达不到要求扣1分6.单病种及临床路径管理(5分)1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查是否规范执行临床路径.入径率.变
11、异分析.有无患者知情同意书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床路径扣5分3.考核要点达不到要求每项扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分7.手术管理(15分)严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析考核要点一项达不到要求扣1分8.患者安全目标(10分)抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况1.检查
12、危急值登记.处理记录2.检查口头医嘱执行情况3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1项不合格扣2分9.医患沟通情况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.医患沟通.知情告知不达标，每项扣0.2分2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分10.医疗安全管理(5分)1.检查不良事件登记上报记录等2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或院外取药1.不良事件未登记.上报各扣1分2.有过失投诉扣1分3.其他不符合要求扣1分/项11.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%2.检查
13、特定患者随访记录1. 未进行随访不得分，每降低1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分12.医疗工作任务(5分)1.完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣1分本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室医疗质量与安全管理小组(10分)1.查看工作计划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度.人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项
14、管理指标有数据统计，分析评价整改记录；每项不符合扣2分2.人员管理(5分)1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2.主治以上职称医师不少于70%；3.科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分3.培训管理(10分)1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；每项不符合扣3分4.急诊抢救工作的管理(10分)1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范；3.抢救记录符合要求4.是否定期有分析总结；每项不符合扣4分5.急诊留观患者的管理(10分)1
15、.查看制度提问掌握情况；2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；每项不符合扣5分6.急诊患者优先住院的管理(10分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制；2.急危重症患者流向情况的分析记录； 3.查看病历是否告知；4.滞留留观病人上报.处置登记本；每项不符合扣3分7.重点病种的管理(10分)1.重点病种急诊服务会诊是否及时；2.查看培训与教育记录；3.查看留观病历重点病种患者急诊诊疗过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；8.会诊管理(10分)1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情况2.会诊
16、记录.会诊登记本符合要求；3.会诊医师资质符合要求每项不符合扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分9.预检分诊(5分)1. 查看检诊分诊人员排班本；2. 查看分诊登记本；3.查看检诊分诊人员培训记录4.查看定期分析检诊分诊总结记录；每处不符合扣2分10.病情评估管理(10分)1.查看病历中急诊创伤患者“严重程度评估”记录2.查看定期对结果进行评价.总结.分析表；留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容每处不符合扣5分11.科室级应急制度(5分)急诊内.外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的
17、应急预案每处不符合扣5分12.院前与院内交接(5分)1.查看院前急救登记本；2.查看急诊与住院科室交接登记每处不符合扣5分本月存在的问题及持续改进建议： 检查人 年 月 日门诊质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.组织纪律(8分)1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗4.不得为谋求经济利益向外介绍病人.检查与购药5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留6.圆满完成医院下达的各项指令性任务1-3 每1人次不符合要求，扣1分4-5每发现一次扣1.5分6 未按要求完成，扣
18、1分；无记录扣1分；记录不完善扣0.5分2.出诊管理(6分)1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表2.因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前1天报科室负责人3.认真落实普通门诊.专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量1.未按时报送排班表，扣2分2.擅自换班者，扣1分 3.职责落实不到位，一次扣1分3.科室质控小组(10分)1.检查科室质量控制小组制度.职责.质控记录完成情况2.检查上报资料每缺一项扣2分，未随工作的不断延伸完善，扣1分质控记录不规范，扣3分；未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分未上报医务科，扣2分4.突发事件应急能力(5分)1.突发事件(包括突发公共卫生事
19、件.灾害事故等)应急预案，能及时.妥善处理医院内部发生的突发事件2.积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员3.严格落实防火.防盗.防患者意外等制度，保证医院医务人员及患者安全1.未及时妥善应对院内突发事件，扣2分2.不参加模拟演练，扣2分3.执行制度不力发生意外，扣1分5.医疗文书书写(15分)1.门诊病历书写合格率90%2.门诊处方书写合格率95%3.各种申请单合格率95%每份病历不合格，扣1分每份处方不合格，扣1分每份申请单不合格，扣1分6.诊疗质量(15分)1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人 2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，院内急诊会诊在10分钟内到位3.
20、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊.留观或收住院4.有无诊疗缺失5.严禁无适应症开大处方6.门诊与出院诊断符合率90%7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度8.门诊3日确诊率95%9.急诊抢救成功率80%1.未按要求执行，一次扣1分2.不符合要求，一次扣1分3.不符合要求，一次扣1分4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际情况处罚5.违反规定扣1分/张6. 不达标，扣1.5分7.未落实，扣1分7.不达标扣2分.8.不达标，扣1.5分.考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分7.传染病管理(10分)1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时2.医护人员严格执行手卫生规范3.对确诊的传染
21、病患者及时隔离.治疗.留验.观察.妥善安排处理1.诊断错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分2.未执行，一人次扣0.5分3.不及时完成工作，一项扣0.5分8.优化服务流程(12分)1.严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序2.落实首诊负责制，不得以任何理由推诿病人3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间4.开诊双休日门诊.节假日门诊5.积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教1.未建立登记本，一次扣2分2.未执行，发现一次扣1分3.人员配置不合理，一次扣1分4.未执行扣2分5.未执行扣1分6.无专业宣传，扣1分9.服务态
22、度(5分)1.加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉2.病人满意度调查90%投诉1人次，扣1分病人满意度调查低于90%，扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分10.诊疗秩序(6分)1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患2.查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物一项不达标，扣2分11.窗口管理(8分)1.门诊各窗口服务对象等候时间10分钟2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟急诊常规检查项目出具报告时间30分钟，急诊生化出具报告时间2小时3.大
23、型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间30分钟一项不达标，扣2分本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员：考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.麻醉科室质量与安全管理(15分)1.检查科室质量与安全管理小组质控记录2.随机提问工作制度及岗位职责3.查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录4.查看麻醉数据库5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录每项不符合要求扣3分2.麻醉医师资格分级授权管理(10分)1.检查科室人员技术准
24、入情况(资格证书)2.随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程3.有无越权麻醉记录4.查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料每项不符合要求扣2.5分3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论(10分)1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料2.抽查病历检查手术风险评估.术前麻醉准备及综合评估的执行情况3.有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度1.每缺一项制度2分2.无麻醉讨论记录扣1分3.无讨论分析扣2分4.病例中的病情评估一项不符合要求扣1分4.麻醉计划及麻醉知情同意管理(15分)1.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行情况2.检查麻醉单书写是否符合书写规范3.检查科室质控员检查资料与反馈记录1、 检查
25、病历中每项缺陷扣2分2、 麻醉单记录不规范每处扣1分3、 麻醉单内容简单扣1分4.科室无资料扣2分6.麻醉过程中的意外与并发症处理(10分)1.意外及并发症及时报告2.有麻醉意外及并发症的处理规范及流程3.处理过程记录于病历/麻醉单中4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查.分析.整改材料检查每处不合要求扣2分7.麻醉复苏室管理(10分)1.监护结果和处理均有记录2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整改每项不合要求扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分8.术后患者镇痛治疗管理(10分)
26、1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况3.检查麻醉效果评价记录4.检查科室自查.分析整改资料5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况每项不符合要求扣2分9.自体输血及术中输血管理(10分)1.麻醉科与手术科室和输血科查看有效沟通记录2.抽查病历，按临床用血管理检查3.检查用血效果评价记录4.抽查术中输血的制度与流程的知晓情况.执行情况5.查看术中用血的总结分析资料每项不符合要求扣2分本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日重症医学科质量考核标准(100分)检查日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室设置基本要求(10分)1.
27、现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备有使用说明，及时设置设备报警数值(如心电图报警数值设置)，设备备用完好3.查看科室人员配备. 医师人数与床位数之比081，护士人数与床位数之比达到25314.查看信息数据传递情况及院感监控情况考核要点不达标每项扣2分2.科室技术资格管理(20分)1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料. 考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格3.保洁员培训考核材料4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求考核要点
28、不达标每项扣2分3.危重患者管理(20分)1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与措施2数据统计显示符合率合格3转入转出无推诿现象4培训考核资料5科室定期开展针对性质量评价6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进8.其他考核要点不达标每项扣2分提问不熟练每人次扣1分其他考核要点不达标每项扣2分4.科室质控管理(20分)1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制
29、度规范2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现3.完整的质量管理资料，体现持续改进成效运用情况4.提问相关应急预案5.医疗安全不良事件报告制度落实情况5.统计情况.并提问相关流程6. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案考核要求每项不合格扣2分提问回答不合格每项扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分5. 指标管理(30分)1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率90%2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎()的发生率4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率6.重症患者预期死亡率与实际死亡率7.重症患者压疮发生率8各类导管管路滑脱与再插率9.人工气道脱出例数等10.转入转出患者与标准的符合率90%11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.本月存在的问题及持续改进建议：
