1、病例一蛋白质-能量营养不良病史1. 病史摘要：杨，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。2. 病史分析：(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质 - 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人
2、量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。(2)病史特点：女婴，10月婴儿。有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。体格检查1. 结果：T 36. 2，P 108次分，R 28次分，身高70cm，体重5kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cmlcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏
3、肋下未及，肠鸣音亢进。2.体检分析：(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。.辅助检查1. 结果：实验室检查：血常规：WBC 5. 210/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmo
4、l/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。2. 辅助检查分析：患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。诊断与鉴别诊断1. 诊断：蛋白质-能量营养不良2.诊断依据：(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低40。(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少0. 4cm。(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。(
5、5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。3.鉴别诊断：(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。4.营养不良的分度标准（1）临床分度标准：分度 体重低于正常均值 腹部皮下脂肪厚度 消瘦 肌张力 精神状态 皮肤弹性I度 1525 0. 8-0. 4cm 不明显 基本正常 基本正常 正常II度 2540 40 消失 皮包骨状 肌肉松弛或萎缩 萎靡，反应低下 极差 ()分型标准：1)体重低下（underw
6、eight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。3)消瘦（wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此
7、标准主要反映儿童近期、急性营养不良。该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。治疗治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。病例二维生素缺乏性佝偻病病史1. 病史摘要：张，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻 3 次，每次57天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期
8、无疾病史，无下肢抽搐史。2. 病史分析：(1)68月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。(2)病史特点：男婴，8个月，夜惊。未及时添加辅食及正规服用维生素D。缺乏日照。有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。体格检查1. 结果： T 36.8,，P 116次分，R 28次分，身长70cm，体重8.5kg
9、，头围44cm。神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙；前囟2.5cm2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙；胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常；腹部膨隆柔软，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征。2.体检分析：(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。(2)阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。辅助检查1. 结果：实验室检查：血常规：WBC 10. 8109/L,、N 0. 30、L 0. 69，Hb 128g/L；血生化：肝肾功能正常，血电解质Ca+2
10、 1. 97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3. 9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl10lmmol/L。(2) X线检查：腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变，干骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。2. 辅助检查分析：血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病。诊断与鉴别诊断1. 诊断：维生素D缺乏性佝偻病2. 诊断依据：(1) 8个月为佝偻病的好发年龄。(2) 临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。(3) 体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。(4) X线检查有骨质疏松
11、，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。3. 鉴别诊断：(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。(2)软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特征性改变可鉴别。患儿与之不符。(3)脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼改变，头颅CT及B超可确诊。该患儿可排除。(4)低血磷性抗维生
12、素D佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素D。患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病。(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。(6)维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷；两型均表现为重症佝偻
13、病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特征。该患儿表现与之不符。(7)肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病改变。随年龄增长，症状明显，矮小。患儿无肾脏疾病，不考虑。治疗治疗原则：采取综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素D控制佝偻病的活动，防止骨骼畸形。病例三新生儿肺透明膜病病史1. 病史摘要： 李之子，9小时。主诉：呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。患儿系第1胎第1产，孕32周，出生体重1600克，出生时1分钟Apgar评分9分，出
14、生后5小时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊。2. 病史分析：(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。(3)病史特点为：男婴，出生后9小时，早产儿，胎龄32周。母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。
15、出生时正常，出生后5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。体格检查1. 结果：T 36.2 ，P 162次分，R 74次分，体重1.5kg。早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟；皮肤黏膜无黄染、出血点；前囟平、2cm2cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；呼吸急促：74次分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；心率162次分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音；腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。2. 体检分析：(1)查体特点为：早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵
16、敏。(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。辅助检查1. 结果：(1)实验室检查：血常规 WBC 9.5109/L,、N 0. 48,、L 0.52,，Hb 161gL；尿常规、大便常规无异常；肝肾功能正常；血电解质K十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L；血气分析：pH 7. 23、 PaO2 4.1kPa、 PaCO29.3kPa、BE -11。(2) 心电图：窦性心动过速。（3）超声心动图：正常。(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低
17、，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。(5) 头颅B超正常。(6) 胃液振荡试验阴性。2. 辅助检查分析：该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片提示双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。诊断和鉴别诊断1. 诊断：新生儿肺透明膜病（HMD)2. 诊断依据：(1）早产儿，孕32周，低体重儿，体重1. 5kga。(2)出生时Apgar评分正常，46小时出现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双肺呼吸音降低。(3）血气分析：PaO2
18、降低，PaCO2升高，BE减少。(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。3.鉴别诊断：(1)湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透明膜病的表现，肺淤血和叶间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺透明膜病表现，故可排除。(2)颅内出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除。(3) B族溶血性链球菌感染：本病极似肺透明膜病，但本病病儿有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭
19、子培养示B族溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物，即可发现链状排列的G的球菌。该患儿无上述表现与实验依据，故可排除本病。(4)胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的斑片状阴影，肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。治疗治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以纠正低氧血症，同时纠正酸碱平衡紊乱，保证营养的供给，使用肺泡表面活性物质，防治发症。病例四过敏性紫癜病史1. 病史摘要： 顾，男，9岁。主诉：两下肢紫癜 2 天，加重伴浮肿1天。患儿家长 2 天前帮助患儿洗脚时，发现患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒。今日紫癜增多
20、，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近 2 周无倦怠、乏力、低热等症状；1周前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物。发病前2日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。2. 病史分析：(1)病史采集应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等。注意患儿的年龄与性别：生后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病；而原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿童期发病。紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病；伴有黄疸和肝功能异常者，提示肝脏疾患所
21、致的出血倾向等。通过病史的详细询问，区分紫癜是血管性因素或血小板异常性因素，抑或凝血异常性因素，进而以此为线索来推断其病因。(2)体格检查及辅助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板减少性紫癜：瘀点稀少，伴发热，全身中毒症状重，常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎；紫癜以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、形态不一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫癜。该患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大。(3)病史特点：9岁男孩，突然起病。双下肢对称性紫癜。伴浮肿、腹痛。无机体其他
22、出血的表现。体格检查1. 结果：T 37，P 82次分，R 28次分，BP 100/65mmHg。神志清楚，营养发育良好，无贫血貌；臀部以下双下肢皮肤有大小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。2. 体检分析：(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾
23、等部位。如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张，为遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特征；躯干特别是下肢对称性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮肤疹痒或荨麻疹者，应首先考虑过敏性紫癜；出血相对较轻而贫血明显者，多考虑再障或急性白血病；自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，强烈提示血友病；脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。(2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变；双眼睑稍浮肿要注意可能伴有肾脏
24、损害。辅助检查1. 结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 121g/L，WBC 9.8109/L,、N 0. 63、L 0. 37，Plt 17410/L；大便常规：隐血（-）；尿常规：蛋白（+) , RBC 56个HP；肝肾功能正常；补体C3、C4、CH50正常；抗DNA、 RNA抗体（-），ENA多肽抗体七项（-）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血时间正常、APTT正常。(2) 腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。(3) 心电图：窦性心律，正常心电图。(4) 胸部 X 线：双肺纹理清晰，心肺无异常。2. 辅助检查分析：血小板计数正常，出血和凝血时间正常，可排除血小板异常因
25、素引起的原发性血小板减少性紫癜；尿常规蛋白（），红细胞5.6个HP提示伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病理类型及损害程度；大便隐血试验阴性排除消化系统出血。诊断与鉴别诊断1. 诊断：过敏性紫癜2. 诊断依据：(1) 皮肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累及上肢及躯干。紫癜大小不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿。(2) 病程中出现血尿和（或）蛋白尿。(3) 反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部。(4) 血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。3. 鉴别诊断：(1) 特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板计数、出
26、血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。(2）外科急腹症：在皮疹出现以前如出现急性腹痛者，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧张和反跳痛，出现肠穿孔时伴剧烈腹痛；出现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。该患儿无剧烈腹痛、紫癜明显可排除。(3)细菌感染：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，上述疾病紫癜的特点是中心部位可有坏死，且患儿的病情往往比较危重，发热、全身中毒症状明显，血培养阳性。该患儿的临床表现与此不符，可排除。(4)急性肾小球肾炎：过敏性紫癜患儿当皮肤表现出现较迟时，应与急性肾小球肾炎区别，后者血清补体降低，可与紫癜性肾
27、炎区别。治疗治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。病例五肺炎合并心力衰竭 病史1. 病史摘要：患儿，男，2岁。主诉：发热、咳嗽 3 天，加重半天。患儿于 3 天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。2. 病史分析：(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及发展经过、如发热（体温变
28、化的特点、热型等）、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。(2)围绕患儿咳嗽、气促，体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别：呼吸系统疾病：一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等；心脏疾病：除气促外，有无晕厥、胸闷等表现；肾脏疾病：注意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。(3)病史特点为：男性，2岁，骤然起病，初有上呼吸
29、道感染症状，病情进展迅速。主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。伴烦躁，精神萎靡，气促。体格检查1. 结果：T 39.5，P 182次分，R 70次分，BP 80/65mmHg；神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；颈软、无抵抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音；心率182次分，可闻及奔马律，无杂音；腹软，肝右肋下3. 5 cm，质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑膜刺激征（-），病理反射未引出。2
30、. 体检特点：气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。烦躁，精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绀，心率182次分，呼吸70次分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。辅助检查1，结果：()实验室检查：Hb 100g/L,，WBC 18109/L、N 0. 65、L 0. 35；大便常规、尿常规无异常；CRP 45mg/L；病原学检查：抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性，血培养阴性；动脉血气分析（在吸氧条件下）pH 7. 30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE -5mmol/L；生化检查：肝、肾功能正常，心
31、肌酶谱正常。(2) X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为（-）；PPD（-）。(4)心电图：窦性心动过速。2. 辅助检查分析：白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度升高提示细菌感染；X线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润；痰液培养肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确；血清抗肺炎支原体抗体IgM阴性，血清结核抗体IgM, IgG均为阴性，PPD阴性，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。诊断和鉴别诊断1. 诊断：（1）肺炎链球菌肺炎（2）心力衰竭2. 诊断依据：(
32、1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。(2)患儿心率180次分，与体温升高和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。(3)痰培养肺炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。(4) X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。3. 鉴别诊断：(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺
33、炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。 (3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。治疗治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人
34、量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。病例六大肠杆菌性肠炎病史1. 病史摘要：患儿男性，6岁。主诉：发热伴呕吐、腹泻二天。患儿二天前始发热，体温骤升、高达“39.040.0“，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、23次日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、10次日、量中等，有里急后重感；患儿自诉脐周阵发性疼痛，无放射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患者。2
35、.病史分析：(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情况，如高热或低热、热型的特点；伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度；出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、腹泻的频度；还应询问患儿的精神状况、尿量等；病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮助。(2)患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐23次日，腹泻10次左右日，有精神萎靡、尿量减少，表明有脱水。在体检方面应仔细检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。腹痛患儿要仔细进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛。(3)病史特点：男性，6岁。发热二天，高热持续不退。呕吐，23次日，腹泻，有粘
36、液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性疼痛；病前有不洁饮食史。体格检查1. 结果：T 39.5，P 120次分，R 30次分，BP 90/60mmHg，体重20kg；神志清楚，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心率120次分，律齐，心音尚有力；腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进；病理反射未引出。2. 体检分析：(1)查体特点：高热，神志清楚，心肺体检未发现异常。脱水体征：双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。(2)本病的阳性体征主要为高热，中度脱水
37、体征，腹部体征暂未提示外科情况。辅助检查1. 结果：（1）实验室检查：Hb 120g/L,，WBC 11. 0109/L、N 0. 8、L 0. 2；CRP40mg/L；尿常规正常；大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +， RBC +；大便培养：大肠杆菌生长；血Na+ 140mmol/L,、Cl- 102mmol/L、K+ 4. 6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L；动脉血气分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、 PaCO2 30mmol/L,、BE -5mmol/L。(2)腹部平片：无异常。2. 辅助检查分析：(1)白细胞总数及中性粒细胞高，CRP 40mg/
38、L提示细菌感染可能性较大，大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +，RBC +；大便培养：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范围内提示等渗性脱水。(3)pH 7. 30、HCO一3 18mmol/L、BE -5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。诊断与鉴别诊断1. 诊断：（1）大肠杆菌性肠炎（2）中度脱水（3）酸中毒2. 诊断依据：(1) 患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不洁饮食史。(2)体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差；腹软，肠鸣音亢进。(3）辅助检查：血常规
39、：WBC 11. 0109 /L,、N 0. 8,、L 0. 2；CRP 40mg/L；大便常规：脓血便，WBC，RBC；大便培养大肠杆菌生长。(4) pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L；血Na+ 140mmol/L，. 鉴别诊断：(1)细菌性痢疾：常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显。病前有不洁饮食史；其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别。(2)急性坏死性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严重，后期出现休
40、克，腹部立、卧位X线摄片发现小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。根据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平片无异常可排除。(3)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。根据该患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培养结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别。治疗治疗原则：积极控制感染；调整饮食；纠正脱水和酸中毒，维持水电解质的平衡；加强监护；
41、预防并发症。病例七房间隔缺损病史1. 病史摘要：黄，男性，4岁。主诉：发现心脏杂音四年余。患儿幼时吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转；平时易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母亲发现患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫；在体检时发现“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史；出生体重为3. 8kg，母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等。2. 病史分析：(1)病史特点：自幼体检发现心脏杂音，活动后气促，平时易患呼吸道感染，乏力、多汗，无青紫。(2)幼年即出现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应注意了
42、解呼吸道感染、青紫和乏力等情况，以初步判断属何种分流的先天性心脏病；并要询问婴儿期有否吃奶中断、幼儿期活动后气促情况，以了解心功能状况。(3)先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，还需询问母亲早期妊娠的情况，以了解致病因素。体格检查1. 结果：T 37.0，P 104次分，R 28次分，BP 100/60mmHg，体重13kg，身高95cm，体型偏瘦。全身皮肤未见青紫；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率104次分，律齐，心音有力，胸骨左缘第23肋间可闻及III级收缩期喷射状杂音，P2亢进、固定分裂；肝脾肋下未触及
43、；全身各部位未见畸形。2. 体检分析：(1)体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫；心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大；胸骨左缘23肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致；P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在体检中应加以注意。辅助检查1. 结果：(1) 实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。(2) X线检查：心外形中度扩大，主动脉结影较小，肺动脉段稍膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心；
44、肺野充血。(3）心电图：电轴右偏，Rv1=1. 8mV，Vl导联R/S= 2. 1，Sv5 =1. 2mV，Vl导联室壁激动时间0.04秒，aVR导联R/Ql，提示右心室肥大；不完全性右束支传导阻滞。(4) 超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向；彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。(5)右心导管检查：右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%；导管可由右心房进人左心房；右心房压力、右心室和肺动脉压力正常。2. 辅助检查分析：X 线检查提示右心房、右心室扩大；肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多；
45、心电图提示右心室肥大；彩色超声心动图提示房间隔中断；血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心导管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在异常通道。诊断与鉴别诊断1. 诊断：房间隔缺损（ASD)，心功能II级2. 诊断依据：(1)患儿在体检时发现心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏力，平时易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发现体型偏瘦，心前区稍隆起，心尖搏动弥散、心浊界扩大，胸骨左缘第23肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，P2亢进、固定分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。
46、(2) X线检查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大，伴不完全性右束支传导阻滞。(3)超声心动图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔血流，为诊断房间隔缺损主要依据。(4)右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积，血氧饱和度右心室与右心房之比为11%，均较正常增高；导管可由右心房进入左心房，右心房、右心室和肺动脉压力正常；符合房间隔缺损的特征。(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判；患儿安静或稍运动时无症状，长时间或剧烈活动后感气促，属心功能级。3. 鉴别诊断：(1)室间隔缺损：室间隔缺损同为左向右
47、分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第34肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂音，X线检查可发现肺动脉段明显突出，左、右心室增大；心电图提示左、右心室肥大；超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位置较高，P2亢进、固定分裂；X线检查右房、右室增大；心电图检查右心室肥大；超声心动图检查房间隔中断，可以排除室间隔缺损。(2)动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，脉压差显著增宽，有周围血管征。X线检查有主动脉弓增大等特点；超声心动图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。(3)肺动脉狭窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到响亮喷射性全收缩期杂音，P2减低；X线胸片表现为肺纹理减
