1、中华人民共和国农产品地理标志登记申请书 省（区、市）农产品地理标志工作机构：经 县（区、市）人民政府确认本单位具有申请 农产品地理标志登记资格，经自查，产地环境和产品质量符合国家强制性技术规范要求，相关方面符合农产品地理标志登记要求，特向贵机构申请登记。同时，附上以下材料，请审查。1. 申请人资质证明；2. 地域范围确定性文件和生产地域分布图；3. 农产品地理标志质量控制技术规范；4. 产品典型特征特性描述和相应产品品质鉴定报告；5. 产品实物样品或者样品图片；6. 其它必要的说明性或者证明性材料。登记申请单位(盖章)： 申请日期： 年 月 日申请人信息申请产品名称申请人名称法人性质法定代表人
2、联系人联系电话手机传真电子邮件地址地域信息地域范围村级 乡镇级 县区级 地市级 省级生产规模种植业： 公顷；畜牧业： 万头/只/羽；渔业： 公顷年产量（万吨）商标查重结果该名称是否注册普通商标 否 是，注册人：该名称是否注册集体商标或证明商标 否 是，注册人：查询渠道国家商标局网站其他，注明：查询日期联合声明我们均属（申请登记产品名称）在地域范围内的生产经营者，我们了解有关农产品地理标志登记保护工作，为保护这一传统地域特色品牌，促进该产业健康发展，我们就申报（申请登记产品名称）农产品地理标志登记保护工作联合声明如下： 一、全力支持（登记申请人名称）作为登记申请人申报（申请登记产品名称）农产品地
3、理标志，自觉接受其对生产、加工、营销过程的指导，服从其对（申请登记产品名称）标志使用情况以及产品生产情况的跟踪检查和监督管理。二、（申请登记产品名称）登记后，一经登记人授权，在今后的生产过程中将严格按照（申请登记产品名称）农产品地理标志质量控制技术规范要求组织生产和经营，保证（申请登记产品名称）的品质和质量；认真做好相关生产记录和标志使用档案，自觉建立质量控制追溯体系，对地理标志农产品的质量和信誉负责。三、在今后的标志使用中认真执行农产品地理标志管理办法和农产品地理标志使用规范等规定，正确规范使用（申请登记产品名称）产品专用名称和国家农产品地理标志公共标识，不擅自扩大使用范围，不买卖、转让加贴
4、标志。未经授权，不使用与（申请登记产品名称）相似的文字、图形或其组合，以保护（申请登记产品名称）的品牌信誉和市场信誉。主要联合声明人1.单位名称（盖章）法定代表人签字： 年 月 日2.单位名称（盖章）法定代表人签字： 年 月 日3.单位名称（盖章）法定代表人签字： 年 月 日4.单位名称（盖章）法定代表人签字： 年 月 日（可加页）拟授权标志使用人名录根据农产品地理标志管理办法和农产品地理标志使用规范等要求，我单位现申报（申请登记产品名称）农产品地理标志。申报前，已与产品所在地域范围内的主要生产经营者进行了集体动议，申报成功后，拟授权以下标志使用人使用（申请登记产品名称）产品专用名称和国家农产品地理标志公共标识。1.*2.*3.*4.*.申请人承诺我单位承诺：对上述情况进行了认真查实，且结果真实，如有隐瞒不报、弄虚作假，愿承担相应后果，包括撤销农产品地理标志登记证书。获得登记保护后，将认真履行证书持有人职责，不拒绝符合要求的标志使用人用标申请。在不符合证书持有人条件时，愿接受相关主管部门的变更决定。法定代表人签字：盖章： 年 月 日5
