1、 企业“四证合一”登记申请表 (外商投资企业分支机构设立登记 ) 拟设立分支机构名称 营业场所 黑龙江省 市（地区 县（ 市 /区 ） 乡（镇 /街道） 村（路 /社区） 号 联系电话 邮政编码 生产经营 地址 黑龙江省 市（地区 县（ 市 /区 ） 乡（镇 /街道） 村（路 /社区） 号 联系电话 邮政编码 负责人 姓 名 国别（地区） 联系电话 证件 类型 证件号码 住所地址 隶属企业 名 称 企业类型 注 册 号 登记机关 隶属企业 营业期限 年 月 日至 年 月 日 申请副本数 _份 经 营 范 围 “四证合一”登记补充信息 从业人数 人，其中外籍人数 人 电子邮箱 是否涉密机构或有涉
2、密信息 是（ ） 否（ ） 核算方式 请选择对应项目打“” 独立核算 非独立核算 网站网址 项目 联系人 姓名 身份证 件 固定电话 移动电话 电子邮箱 种类 号码 负 责 人 财务负责人 办 税 人 社保专管员 税务代理人名称 纳税人识别号 联系电话 电子邮箱 隶属企业 (总机构 )信息 隶属企业 (总机构 )名称 法定代表人姓名 纳税人识别号 组织机构 代码 注册地址 联系电话 邮政编码 经营范围 “四证合一”登记经办人信息 姓名 身份证件号码 联系电话 申请人声明 依照工商、质 监、税务、社保登记法律法规以及黑龙江省“四证合一”登记相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。 隶属企业法定
3、代表人签字： 隶属企业盖章 年 月 日 指定代表或者共同委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名 ： 委托事项及权限 ： 1、办理 （ 单位名称）的名称核准、 设立、变更、备案、注销、股权出质（设立、变更、撤销、注 销 ）、 其他登记 _事宜。 2、同意、不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意、不同意修改企业自备文件的错误； 4、同意、不同意修 改有关表格的填写错误； 5、同意、不同意领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：至 _年 _月 _日 指定代表或委托 代理人信息 单 位： 联系电话： 签 字： 指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处 申请人签字或盖章： 年 月 日
