1、 贾汪三院护理计划单姓名 王明好 病区 一 床号 42 住院号 57771 诊断 腹壁挫伤日 期护理诊断 护理目标、措施评价签名2014.09.022014.09.02疾病知识缺乏焦虑：与担心手术预后结果有关潜在生命体征的改变：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤，肋骨骨折及胸腔引流管放置有关。 自理能力受限：与手术创伤有关 潜在出血的可能：与手术创伤有关低效呼吸形态：与肋骨骨折、胸壁完整受损液气胸有关。潜在引流效能降低的可能患者王明好，男，45岁，1小时前酒后与他人发生纠纷被多人打伤，伤及头面部、胸腹部，急诊120来院，门诊检查后拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤”收住院，神志清楚精神差，遵医嘱予一级护
2、理，禁食，留陪人、吸氧、心电监护，留置尿管。心电监护示窦性心律，予抗炎、止血、止咳化痰，保胃，补液，胸部腹带等对症治疗，现根据病情制定护理计划如下。目标：患者一日内掌握疾病相关知识并能配合。措施：1. 向病人讲解该病的病因和主要治疗方法。2.讲解药物知识和使用作用。3. 讲解术前相关实验室检查的目的及必要性。 目标：患者焦虑心理减轻。措施：1.耐心予以针对性疏导。2.介绍同种病情的良好预后病例，介绍医生资历，帮助患者树立信心。3.积极协助知道患者做好 目标：患者术后生命体征平稳，如有异常及时处理。措施：1.严密监测生命体征，及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀的缺氧的症状，如有异常及时报告医
3、生并配合处理。2.定时观察切口敷料有无渗血渗液。3.观察引流液的颜色、量、性质及水封瓶的水柱波动。4.观察用药后的反应。目标：患者能准确表达疼痛的感觉，住院期间能够及时处理。措施：1.协助患者取舒适卧位，鼓励病人表达疼痛的主诉。2.指导病人深呼吸及放松。3.有效使用镇痛泵，必要时遵医嘱给药。4.妥善固定各个引流管，避免牵拉。目标：患者卧床和输液期间提供帮助，满足生活需要。措施：1.教会使用传呼机，巡视病房发现需要及时满足。2. 将物品放于易取之处。目标：患者住院期间及时发现出血征象，并能够得到及时的处理。措施：1. 密切观察切口敷料有无渗液、异常及时处理。2. 密切观察引流管的颜色、性质、量的
4、变化，如有异常及时通知医生及时处理。目标：患者能保持良好呼吸状况，能维持最佳呼吸型态，血氧饱和度在90%以上。措施：1. 半卧位卧床休息，有利于呼吸，避免一切增加胸腔内有压力的活动。2. 予吸氧，保持呼吸道通畅，协助拍背咳嗽。3. 密切观察生命体征、面色、呼吸的变化。4. 肺功能的锻炼，促进肺复张。目标：留置引流管期间各管性能良好。措施：1. 妥善固定，防止扭曲、受压，保持引流通畅，引流瓶应低于胸壁引流口60100cm，防止瓶内液体进入胸膜腔。2. 定时挤压。3. 保持有效的吸引，每天更换水封瓶液体，保持无菌操作。4. 定时观察引流液发热颜色、量、性质。2014.09.03患者能了解疾病相关知
5、识。2014.09.08患者焦虑心理减轻，手术顺利，预后好。2014.09.08患者术后生命体征平稳，未发现异常。2014.09.05患者疼痛期间能及时处理。疼痛明显减轻。2014.09.08 患者卧床和输液期间生活需要得到满足。2014.09.08患者未出现异常出血。2014.09.04患者呼吸状况良好，血氧饱和度在90%以上。2014.09.08患者留置引流管期间各管道效能好。耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧 贾汪三院护理计划单姓名 王明好 病区 一 床号 42 住院号 57771 诊断 腹壁挫伤日 期护理诊断 护理目标、措施评价签名2014.09.03 2014.0
6、9.04 2014.9.8 2014.09.09潜在并发症：肺或胸腔感染营养失调低于机体需要量便秘：与进食改变和卧床有关 康复知识的缺乏出院小结目标：患者体温正常，能有效咳痰措施：1. 密切监测体温，及时复查血常规等。2. 严格无菌操作3. 保持胸腔引流口处敷料清洁干燥。4. 鼓励患者咳嗽咳痰，加强营养。5. 遵医嘱合理应用抗生素。目标：患者住院期间保证做够的营养摄入，满足患者机体需要。措施：1. 禁食期间遵医嘱合理输液。2. 定期检测各项营养指标。目标：患者一日内解出大便，保持大便通畅。措施：1. 协助患者活动。2. 予饮食知道，在病情允许的情况下多饮水，多吃蔬菜水果等粗纤维的食物。3. 必
7、要时遵医嘱使用通便剂、缓泻剂。目标：患者一日内知道康复知识。措施：1. 予饮食指导。2. 适当活动，劳逸结合。3. 保持良好地情绪，配合治疗。4. 注意保暖，防止感冒。如有不适，定期随访。患者王明好，门诊拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤”收住院，完善相关术前准备，于2014-9-2 22时30分急诊入手术室，在局麻下行“胸腔闭式引流术”，针对病人护理问题制定护理计划如上，经过系统的治疗及护理，现患者已康复出院。针对患者康复知识并定期门诊复诊。 耿以慧2014.9.8患者体温正常，能有效咳痰2014.09.09患者卧床期间营养状况好。2014.09.04患者自解大便一次。2014.09.09患者掌握康复知识。耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧叶青（红笔 汴塘镇中心卫生院护理计划单姓名 病区 床号 住院号 诊断 日 期护理诊断 护理目标、措施评价签名 危重病人护理查房 危重病人护理查房危重病人护理查房
