1、女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周 该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。查体：T 38.5，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识
2、尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC 18109/L,NE% 0.90, RBC 4.21012/L,Hb 120g/L, Plt 180109/L胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常。其诊断依据是：老年人、慢性病史。咳嗽、
3、咯痰伴喘息。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音鉴别诊断（1） 其他类型肺炎（2） 急性肺脓肿（3） 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。2. 进一步检查（1） 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（2） 血培养+药敏。（3） 血气分析。（4） 电解质、肝肾功能检查。（5） 复查胸片。3. 治疗原则（1） 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（2） 控制感染。（3） 应用糖皮质激素。01男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽
4、时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。查体：T39.5，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19109/L,N90%。分析步骤：4. 诊断及诊断依据本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是：（1） 右上肺炎：青年人、急性起病。寒战、高热、咳嗽、气促。右上
5、肺实变体征。胸片肺部阴影、WBC升高。（2） 感染中毒性休克：烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。血压下降、紫绀。5. 鉴别诊断（4） 其他类型肺炎（5） 急性肺脓肿（6） 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。6. 进一步检查（6） 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（7） 血培养+药敏。（8） 血气分析。（9） 电解质、肝肾功能检查。（10） 复查胸片。7. 治疗原则（4） 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（5） 控制感染。（6） 应用糖皮质激素。 02 男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于3
6、7.638.4，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。查体：T37.5,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。血WBC1
7、0.2109/L，N78%，Hb132g/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：（1） 肺结核：青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。结核中毒症状。右下叶背段空洞，结合好发部位。抗感染治疗效果欠佳。（2） 继发细菌感染：咳嗽、咳黄痰。静脉点滴青霉素后症状有所减轻。空洞内有液平。WBC升高，N升高。2. 鉴别诊断（1） 肺脓肿（2） 支气管肺癌（3） 支气管扩张（4） 肺脓肿合并感染3. 进一步检查（1） 痰找结核菌、PPD（2） 痰涂片革兰染色、痰培养+药敏（3） 胸部CT（4） 纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。4. 治疗原则（1）
8、 抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）（2） 抗感染治疗（3） 加强营养支持 03病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。查体：T37.4，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧
9、胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9109/L,N74%,L26%,PLT240109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是：（1） 低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。（2） 右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。（3） 血沉增加。2. 鉴别诊断（1） 肿瘤性胸
10、腔积液（2） 心力衰竭致胸腔积液（3） 低蛋白血症致胸腔积液（4） 其他疾病（如SLE）致胸腔积液3. 进一步检查（1） 胸部X线片，必要时胸部CT（2） 胸部B超胸水定位（3） 胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查（4） 结核菌素（现用PPD）试验（5） 肝肾功能检查，包括血浆蛋白4. 治疗原则（1） 抗结核化学治疗（2） 胸腔穿刺放胸水治疗 04病例摘要：男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。患者20年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160170/100105mmHg左右，间断服用降压0号。近2个月出现活动后胸闷，心悸
11、、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。查体：T36.5，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8109/L,Plt160109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88mol/L,BUN7mmo
12、l/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1） 高血压病2级：BP160/100mmHg。（2） 极高危：有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM。心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3） 高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。2. 鉴别诊断（1） 肾性高血压（2） 原发性醛固酮增多症（3） 冠心病（4
13、） 瓣膜病3. 进一步检查（1） 心电图（2） 超声心动图（3） 心脏X线检查、眼底检查（4） 血浆肾素活性、血尿醛固酮（5） 腹部B超或CT4. 治疗原则（1） 非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。（2） 药物治疗：降血压药物治疗：长期维持用药。控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用受体阻滞剂。降脂治疗。 05病例摘要：男性，48岁，发作性胸痛2年。患者2年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停
14、药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。查体：T36.6,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定性心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能级。其诊断依据是（1） 中年男性，有吸烟史。（2） 与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。（3） 持续时间短，休息
15、可缓解。（4） 心肌酶正常。2. 鉴别诊断（1） 心脏神经官能症（2） 不稳定性心绞痛（3） 肋间神经痛（4） 胃食管反流病3. 进一步检查（1） 心电图负荷试验（2） 超声心动图（3） 血脂及生化检查（4） 放射性核素检查（5） 心导管检查4. 治疗原则（1） 一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。（2） 药物治疗：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。（3） 介入和/或外科治疗。 06病例摘要：男性，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，
16、遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏35次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.50.7mV,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白T0.11n
17、g/ml(正常值0.05ng/ml）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：（1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2） 突然抽搐，意识丧失。（3） 双肺底细湿罗音，心音低。（4） 辅助检查：心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。2. 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层3. 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶。（3） 血气分析，电解质。凝血功能检查。
18、（4） 血脂，生化检查。（5） 超声心动图、腹部B超。4. 治疗原则（1） 休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3） 消除心律失常：利多卡因。（4） 恢复期加强随访。（5） 心肌梗死的级预防。 07病例摘要：男性，65岁，发作性胸痛2年，加重22小时。患者2年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，22小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药
19、物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。查体：T36.7，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V35ST段抬高0.30.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，乳头肌功能不全，心功能级，其诊断依据是：（1） 老年男性，有心绞痛，吸烟
20、史。（2） 胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。（3） 心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。（4） 心电图：ST段V35弓背向上抬高，心肌酶升高。2. 鉴别诊断（1） 心绞痛。（2） 急性心包炎。（3） 急性肺动脉栓塞。（4） 瓣膜病。（5） 主动脉夹层。3. 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶变化。（3） 血气分析，电解质检查。（4） 血脂及生化检查。（5） 超声心动图。4. 治疗原则（1） 心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，镇静，通便。（2） 解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。（3） 抗凝：阿司匹林，肝素。（4） 积极防止并发症，必要时介入治疗。（
21、5） 心肌梗死的级预防。 08病例摘要：男性，36岁，间断上腹痛2年，再发4天。患者2年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史5年。查体：T36.7，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。血常规：Hb135g/L，WB
22、C7.2109/L，N65%，L35%，血小板200109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡）。其诊断依据是：（1） 慢性病程，反复上腹痛3年，季节性（秋冬、冬春交季）、规律性（餐后明显，空腹减轻）。（2） 查体除剑下压痛（+），无其他阳性体征。（3） 辅助检查：血常规正常，B超未见异常。2. 鉴别诊断（1） 十二指肠球部溃疡。（2） 慢性胃炎。（3） 胃癌。（4） 功能性消化不良。（5） 慢性胆囊炎、胆石症。3. 进一步检查（1） 大便常规（包括隐血）。（2） 胃镜及粘膜活检、Hp检测。（3） 胃液分析。4. 治疗原
23、则（1） 一般治疗：戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。（2） 药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对Hp阳性者抗Hp治疗。（3） 预防复发。 09病例摘要：男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成形便，每日34次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认
24、肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。查体：T36.8，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb105g/L,WBC6.5109/L,N70%,L30%,血小板130109/L，大便隐血阳性。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：十二指肠球部溃疡，上
25、消化道出血，失血性贫血。其诊断依据是：（1） 明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。（2） 典型的临床表现：慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解，排黑便伴体循环不足的表现。（3） 体格检查:贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。（4） 实验室检查：血红蛋白降低，大便隐血阳性。2. 鉴别诊断（1） 糜烂出血性胃炎。（2） 胃癌合并出血。（3） 食管、胃底曲张静脉破裂出血。3. 进一步检查（1） 首选胃镜检查。（2） 必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。（3） 动态观察血红蛋白和便隐血的变化。4. 治疗原则（1） 一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。（2） 促进溃疡愈合和止血治
26、疗：首选PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。（3） 可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 10病例摘要：女性，26岁，咽痛3周，水肿，尿少1周。患者3周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1周前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（+），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”，症状无好转来诊。发病以来食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、家族史无特殊。查体：T36.8，P80次/分，R18次/分，BP1
27、60/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（+）。辅助检查：血Hb140g/L，WBC8.7109/L，血小板210109/L，尿蛋白（+），定量3g/24小时，尿WBC 01/HP，RBC2030/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140mol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：急性肾小球肾炎。其诊断依据是
28、：（1） 咽部感染2周后发生少尿、水肿（晨起明显）、血尿、血压高、蛋白尿。（2） 查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）。（3） 化验尿蛋白（+），有镜下血尿（RBC2030/HP），化验血有氮质血症，C3低和ASO高。2. 鉴别诊断（1） 慢性肾炎急性发作。（2） IgA肾病。（3） 急进性肾小球肾炎。（4） 肾病综合征（系膜毛细血管性肾小球肾炎）。（5） 全身系统性疾病肾脏受累。3. 进一步检查（1） 腹部B超。（2） ANA谱、血脂。（3） 必要时肾穿刺活检。4. 治疗原则（1） 一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。（2） 抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等。（
29、3） 中医药治疗，若进展，发生急性肾衰时可透析治疗。 11病例摘要：女性，44岁，间断双下肢水肿2年，乏力、头晕半年。患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿23次，此期间测血压波动于140150/90100mmHg，未曾就医，未予治疗。半年前间出现乏力，头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。既往：幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。查体：T36.8，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部可凹性水肿。辅助检
30、查：血常规：Hb87g/L，WBC7.8109/L,血小板190109/L，尿常规：蛋白（+），糖（-），RBC46/HP，Scr309.4mol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全是代偿期，肾性高血压，肾性贫血，高血钾症。其诊断依据是：（1） 慢性病程，有肾炎病史。（2） 间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。（3） 血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。（4） 化验检查: Hb87g/L，尿蛋白（+），RBC46/HP，Scr309.4mo
31、l/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L2. 鉴别诊断（1） 原发性高血压。（2） 继发性肾炎。（3） 营养不良性贫血。（4） 缺铁性贫血。3. 进一步检查（1） 肾功能：包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿2微球蛋白检查等。（2） 血电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+，血气分析。（3） 免疫学检查：抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。（4） 肾B超。（5） 胸片、心电图。4. 治疗原则（1） 一般治疗：避免劳累、感染及肾毒性药物的使用。（2） 饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食。（3） 纠正水、电解质、酸碱失衡。（4） 对症治疗：控制高血压。（5
32、） 必要时透析治疗。 12病例摘要:女性，33岁，尿频、排尿不尽感2周，加重伴发冷，发热4天。患者2周前自觉劳累后出现尿频，排尿不尽感，又是伴下腹部不适，腰部酸痛和乏力，未诊治，4日前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0，发病以来，尿颜色无变化，量不少，大便正常，睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史，有霉菌性阴道炎史。查体：T39.0,P124次/分，R25次/分，BP125/90mmHg，神志清，面部潮红，浅表淋巴结未及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性，双下肢不肿。实
33、验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC15109/L，N35%，血小板180109/L，尿蛋白（+），尿白细胞1020/HP，红细胞46/HP，可见白细胞管型。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：急性肾盂肾炎。其诊断依据是：（1） 中年，女性，有妇科感染性疾病史。（2） 典型的临床表现：尿路刺激症状和全身中毒症状。（3） 体格检查：急性热病容，肾区叩痛。（4） 实验室检查：末梢血白细胞升高，尿蛋白（+），尿沉渣检查可见多量的白细胞，红细胞及白细胞管型。2. 鉴别诊断（1） 下泌尿道感染。（2） 慢性肾盂肾炎。（3） 肾结核。（4） 肾结石。3. 进一步检查（1） 行腹部B超、腹平
34、片和静脉肾盂造影检查。（2） 尿、血培养及药物敏感试验。（3） 复查血尿常规。（4） 妇科检查。4. 治疗原则（1） 一般治疗：休息、营养支持，多饮水。（2） 选择敏感的抗生素康感染治疗。（3） 治疗妇科疾病。（4） 对症处理。 13病例摘要：已婚女性，34岁，发热伴尿频、尿急、尿痛3天。患者3天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核病史，药敏史。查体：T37.8，P63次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，一般状况良好，自主体位。无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，
35、无口唇疱疹，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。血常规：WBC10109/L，中性粒细胞80%；尿常规：蛋白阴性，WBC1020/HP，RBC510/HP。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：急性泌尿系感染（下泌尿道感染）。其诊断依据是：（1） 已婚女性，急性起病。（2） 发热伴尿频、尿急、尿痛。（3） 查体：T37.8，除下腹中部轻度压痛外无其他阳性体征。（4） 辅助检查：血白细胞升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（-）。2. 鉴别诊断（1） 急性肾盂肾炎。（2） 泌尿系结核。（3） 尿道综合征。3. 进一
36、步检查（1） 尿沉渣白细胞计数。（2） 尿细菌培养药敏，尿涂片找细菌。（3） 妇科检查。4. 治疗原则（） 多饮水，注意个人卫生。（） 抗生素治疗：3天短期疗程，氧氟沙星0.2bid治疗3天。复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。 14 病例摘要：男性，48岁，乏力，心慌2个半月。患者2个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，不挑食，大便每日一次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体重），既往无胃病史。查体：T36.8，P96次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜
37、无黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，肺未见异常，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0109/L，分类：中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，血小板136109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6g/dl，血清铁50g/dl，总铁结合力450g/dl。分析步骤1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：缺铁性贫血，消化道肿瘤所致。其诊断依据是：（） 贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血
38、；有关铁的化验支持诊断。（） 病因考虑消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，大便隐血（+），体重减轻。2. 鉴别诊断（） 慢性疾病性贫血（） 其他原因贫血（） 铁粒幼细胞性贫血（） 消化性溃疡或其他消化系统疾病3. 进一步检查（） 骨髓检查和铁染色（） 腹部B超（） 血清癌胚抗原（CEA）（） 消化道内镜或造影检查4. 治疗原则（） 去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。（） 补充铁剂。（） 若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。 15病例摘要女性，24岁，乏力，面色苍白2周。患者2周来无原因进行性面色苍白，乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色加深如茶，化验有贫血（具体不详），发病来无关节疼
39、痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.8，P96次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，一般状态可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下2cm，无移动性浊音，双下肢不肿。辅助检查：Hb68g/L，WBC6.4109/L，N72%，L24%，M4%，可见两个晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞，血小板140109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，尿隐
40、血（-），大便常规（-），血总胆红素41mol/L，直接胆红素5mol/L，Coombs试验（+）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：自身免疫性溶血性贫血。其诊断依据是：（） 乏力、面色苍白，动则心慌、气短等贫血表现。（） 巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸。（） 脾大。（） Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等，Coombs试验（+）。2. 鉴别诊断（） 继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）。（） 其他性质的溶血性贫血。（） 其他性质的贫血。3. 进一步检查（） 骨髓检查及骨髓铁染色。（
41、） 腹部B超。（） 抗核抗体谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3。（） 胸片。4. 治疗原则（） 对症治疗（） 首选肾上腺皮质激素、免疫抑制剂。（） 必要时切脾。 16病例摘要：女性，28岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热6个月。患者自6个月前，无明显诱因感到心慌，手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼球突出，且易怒，失眠，视物正常。每日排大便23次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。既往体健，无药物过敏史，病前月经正常，家族史无特殊。查体：T36.8，P120次/分，R20次/
42、分，BP130/60mmHg。发育良好，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。实验室检查：Hb131g/L，WBC7.68109/L，N70%，L30%，尿及大便常规未见异常。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：甲状腺功能亢进症（Graves病），其诊断依据是：（） 病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律。（） 查体发现脉压大，
43、脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫性度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤。2. 鉴别诊断（） 结节性甲状腺肿继发甲亢。（） 癔症。（） 甲状腺炎。3. 进一步检查（） 查血清T3、T4、TSH，甲状腺摄131I试验。（） 甲状腺超声。（） 自身抗体（TGAb、TSAb、TPOAb）。4. 治疗原则（） 休息，加强营养和镇静。（） 口服抗甲状腺药物治疗。（） 放射碘治疗或手术治疗。 17病例摘要：男性，48岁，口渴、乏力伴体重减轻1年余。患者1年前无明显诱因出现口渴，饮水量逐渐增加，尿量多，感乏力，但无明显心悸、气短及多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5kg。既往无服用特殊药
44、物史和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日34两。查体：T36.8，P86次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清，营养中等，查体合作，未见皮疹，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：随机血糖12.4mmol/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：2型糖尿病。诊断依据是：（） 中年男性，慢性病程。（） 典型的临床表现：口渴、多饮，多尿伴乏力，体重减轻。（） 实验室检查：随机血糖超过11.1mmol/L2. 鉴别诊断（） 1型糖尿病。（） 甲状腺功能亢进症。（）
45、 其他原因引起的血糖升高。3. 进一步检查（） 尿糖和酮体。血T3、T4、TSH，定期检测血糖变化。（） 眼底检查。（） 肝肾功能、心脏功能检查。4. 治疗原则（） 一般治疗：适当的生活指导和积极防治并发症。（） 饮食治疗。（） 降糖药物治疗或胰岛素治疗。 18病例摘要：女性，66岁，1天来右侧肢体瘫痪。患者今晨起床时发现右侧上下肢活动不灵，早饭后进行性加重，因家中无人未到医院看病，至晚上则上下肢完全不能动，伴失语，发病以来神志一直清晰，无头痛和呕吐，不发热，二便正常。既往有高血压病20余年，最高血压190/100mmHg，间断服用加压药物，无糖尿病和肝肾疾病史。查体：T36.6，P72次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，神志清楚，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及。右侧上下肢肌力0级，右侧半身感觉障碍，右侧Babinski征（+）。分析步骤:1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：急性脑血管病，脑血栓形成可能性大；高血压病3级（极高危）。诊断依据是：（） 老年女性，安静时发病，病情逐渐进展，有高血压病史。（） 意识清楚，有定位体征。（） 血压升高，既往曾高达3级水平，现伴脑血栓形成，故属极高危。2. 鉴别诊断（） 脑出血。（） 脑栓塞。3. 进一步检查（） 头颅CT或MRI检查。
