1、天津市企业重点实验室建设申请书 实验室名称: 依托单位: 主管部门: 通讯地址: 邮政编码: 联 系 人: 办公电话: 手 机: 传 真: 电子邮箱: 填报日期:天津市科学技术委员会二一九年制填写说明1“依托单位信息简表”须附企业营业执照复印件。2“入选人才计划”应填写如“海外高层次人才引进计划”、“长江学者奖励计划”、“国家高层次人才特殊支持计划”、“创新人才推进计划”、“天津市131创新型人才培养工程”等国家级和省部级以上人才计划名称。3“近三年承担科技项目情况”、“近三年研究成果”中所填内容，须附项目任务合同书、获奖证书、发明专利证书、标准及论文等材料的复印件。4“管理规章制度”一栏中请
2、填写规章制度目录，须附全部规章制度的复印件。5“联合共建单位”为高等院校或科研院所，须附合作协议。 6“骨干成员”指具有高级职称或硕士以上学位人员。 7“实验室中长期发展目标”中期指未来五年计划，长期指未来十年计划。8若表格不敷使用，请自行加页，但不能改变表格格式。12一、依托单位信息简表依托单位名称通讯地址邮编法人代表电话传真员工总数（人）专职研发科技人员数（人）经济类型国有企业、集体企业、私营企业、股份有限公司、联营企业、股份合作企业、有限责任公司、其他企业内资（不含港澳台）比例何年何月认定为国家（市级）高新技术企业企业信用等级上市情况上海证券交易所 深圳证券交易所 海外上市 尚未上市年度
3、研究开发经费（万元）研究开发经费占当年总销售额的比例（%）技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%）201620172018企业上年财务状况工业总产值（万元）销售收入（万元）资产总额（万元）固定资产（万元）资产负债率（%）企业经营范围主导产品主导产品销售收入占企业销售总收入的比例（%）企业获奖情况二、实验室信息简表实验室名称实验室主任姓名性别身份证号职务职称学科专长学位毕业学校入选人才计划主要学术兼职办公电话手机传真电子邮箱学术委员会主任姓名性别身份证号职务职称学科专长学位毕业学校入选人才计划主要学术兼职办公电话手机传真电子邮箱基本条件仪器设备（台套）实验用房面积（平方米）仪
4、器设备总值（万元）近三年依托单位投入建设经费（万元）2016年2017年2018年合计近三年承担科技项目情况国家级项目总数： 项省部级项目总数： 项国家级科技计划项目省部级科技计划项目横向科技项目其他科技项目（万元）实到经费2016年2017年2018年合计近三年研究成果获奖（项）国家级省部级其他一等二等一等二等三等发表论文（篇）外文刊物中文刊物授权发明专利（项）国外国内制定标准（项）国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准研究队伍人数职称固定人员（人）流动人员（人）研究人员技术人员管理人员小计正高级副高级中级其他合计人才培养在读（在站）人数博士后博士生硕士生近三年已毕业（出站）人数博士后博士
5、生硕士生管理规章制度联合共建单位单位名称联系人办公电话手机电子邮箱三、研究方向、内容、特色与优势 四、建设实验室的目的、意义（包括实验室建成后对行业技术进步的作用和贡献等） 五、研究工作基础（实验室规章制度执行效果，仪器设备管理及开放情况，对外交流及产学研合作方面成效，在推动技术进步、解决国家和我市经济社会发展重大关键问题等方面的贡献） 六、人才队伍状况实验室主任介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等。不超过500字） 学术委员会主任及成员介绍（要求同上） 骨干成员简介（每人100字左右，固定人员不超过15人，流动人员不超过5人） 其他成员姓名性别年龄学位专业工作单位从事主要
6、工作七、已有投入和仪器设备情况实验室坐落场所使用面积平方米仪器设备数量台（套）仪器设备总值万元大型仪器设备清单（单价5万元以上）序号名称规格型号制造单位购买时间单价数量八、实验室发展设想（对实验室未来2年内发展计划、中长期发展目标、科研条件、人才队伍建设、联合共建、开放合作与运行管理等方面的设想） 九、申请单位和主管部门意见实验室主任承诺1申请书中所填内容真实、可靠；2一旦被批准，一定认真履行实验室主任职责且遵守有关规定；3其他，请简述：实验室主任签字： 年 月 日实验室依托单位意见（对实验室的现状和以后支持的具体措施）主管领导签字: （单 位 盖 章） 年 月 日主管部门意见（配套经费、人员以及其他保障条件落实等方面的具体意见）主管领导签字: （单 位 盖 章） 年 月 日
