1、,2005年世界糖尿病日 宣传口号,糖尿病与足护理,糖尿病足的防治目标应以预防为主,在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60% 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%发生在足部溃疡后在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化,糖尿病足(diabetic foot),是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。定义： 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。轻者：足畸形，皮肤干燥和发凉，胼胝（高危足）重者：溃疡，坏疽,糖尿病足-病理生理学,血管病变,神经病变,感染,糖尿病足,足部畸形,血管病变,三大物质代谢紊
2、乱,高粘稠高凝,动脉硬化管壁增厚管腔狭窄,动脉闭塞,血管病变：DM常人5倍,周围动脉闭塞疾病,周围动脉闭塞疾病,Fontaines 分级,Fontaine 1级,Fontaine 2级,Fontaine 3级,Fontaine 4级,患者背景,糖尿病高血压高脂血症老年人,血流量低下,机能低下,组织坏死,冷麻木感,间歇性跛行,静息痛,溃疡坏疽,动脉管壁损伤,于损伤处聚集形成血块,血小板,管径50%狭窄面积75%狭窄,管径60%狭窄面积82%狭窄,神经病变,感觉神经痛觉缺失温度觉缺失,糖尿病患者疼痛感觉的丧失！,神经病变,运动神经肌肉萎缩肌腱挛缩 高弓足，槌状指等,神经病变,植物神经皮肤干燥鳞屑皲
3、裂胼胝,神经病变,周围神经病变夏科氏关节病（charcot)骨关节的破坏异常骨性突起关节不稳定,一名糖尿病病人典型的神经病变性夏科氏足：扁平足，锤状趾，痛觉消失，汗液分泌停止。,糖尿病足部形态、功能的改变,长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。,感染,机制高血糖引起：神经功能损害 细胞吞噬作用缺陷 巨噬细胞受体缺陷缺血影响血液内抗生素浓度水肿阻碍循环加重溃疡和坏疽,糖尿病足成因分析图解,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自
4、主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,糖尿病足临床表现,足部溃疡发生部位足趾：51%足跖骨头底部：28%足背：14%多发性溃疡：7%,糖尿病足临床表现,湿性坏疽,糖尿病足临床表现,干性坏疽,混合坏疽,糖尿病足临床表现,糖尿病周围神经血管病变检查及治疗设备,检查:英国糖尿病足筛查诊断箱(MD2),治疗:间歇式充气压力治疗系统(英国)安诺血管神经治疗仪(美国),糖尿病足筛查诊断箱(英国MD2型),糖尿病足诊断箱（MD2）,耳机孔,打印连接孔,8MHz探头,电源开关,显示屏,产品简介,MD2 多普勒高敏感8M探头
5、 血压计 肱/踝袖带 大、小两种趾压带 神经压力笔 (10g 单纤维丝) 教育录像带 ABPI /TBPI 指南 藕合剂 耳机 便携箱,8MHz探头，专业对糖尿病浅表动脉检查，用于门诊病房的一种常规普查手段踝肱指数（ABPI）糖尿病血管病变的定量检测糖尿病足的足动脉收缩压及趾肱指数（TBPI）检测PI（弹性指数），RI（阻力指数）等参数评定血管病变通过正向反向波形评定血管狭窄程度通过多普勒血流声音描记探测动静脉血管疾病程度神经病变触压觉及疼痛觉的检查周围血管病变作全身评估早期发现疾病，追踪病情发展及治疗前后的比较单独用多普勒探头评定局部供血状况，伤口愈合程度储存病历，对比，打印,产品功能,产品
6、功能,8MHz的宽束探头，无论动脉收缩期或舒张期都可方便快捷的测到动脉血流信息,产品功能,病人处于安静状态，仰卧位，或脚踝，手臂与心脏位于同一高度,产品功能,ABPI=踝动脉最高收缩压 /肱动脉最高收缩压,ABPI参数表,ABPI 1.3*建议测脚趾压力,参数提示,产品功能,TBPI=脚趾收缩压/肱动脉最高收缩压,TBPI参数表,参数提示,收缩压 50mmHg预后理想,参数提示,TBPI 0.7 正常,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,A： 峰值血流速度B： 回流血流峰值速度D： 舒张末期血流速度Mean：平均血流速度,搏动指数PI=(A - B)/Mean测量范围：0 - 99.9参
7、数意义：值越大，表示血管弹性越好。,阻力指数RI=(A - D)/A测量范围：0 - 1.00参数意义：值越大，表示血管阻力越大。,S/D参数S/D=A /D测量范围：1.0 - 99.9,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,血管搏动指数PI,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,返向血流消失提示严重的动脉疾病，但有时也会出现在运动后、环境温度过高、以及扩血管治疗后等情况，请结合临床再具体作鉴别,ABI/TBI（踝肱比
8、值/趾肱指数)意义,糖尿病足国际临床指南高血压国际临床指南心血管国际临床指南等五大国际临床指南,2008.3.13,Page 42,ABI用于监测PAD的进展,ABI变化0.15 表明病变进展或好转通过侧枝血管供血改善ABI恶化提示血管的灌注降低，需要血管成形术治疗,1. Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 163: 2306-2314,2008.3.13,Page 43,ABI评价功能状态,ABI下降与下肢功能异常明显相关, 2 ABI降低的患者行走速度下降1, 2每周行走的距离缩短1,2 髋部或膝部力量下降2,1. MeDermott et al, Circ
9、ulation. 2000; 101:1007-10122. Vogt et al, Journal Am Geriatric Society. 1994; 42: 923-929,2008.3.13,Page 44,哪些人需要测量ABI？,有跛行病史或怀疑跛行的患者CLI病史 (静息痛、坏疽、伤口不愈合)50岁的DM患者70岁50的吸烟者或DM患者,传统观点,AHA-ACC,ADA,Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.,ADA = American Diabetes Assoc
10、iation; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology,2008.3.13,Page 45,下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识,1年龄70岁； 2年龄在50-69岁之间，有吸烟或糖尿病史；3年龄1.1,1.11.01,1.00.91,0.90.71,0.7,ABI,每年CHD 事件的发生率 (%),0,1,2,3,4,5-year risk:10%,5-year risk:19%,2%,3.8%,1.4%,Brit Med J. 1996;313:1440-44.,2008.3.13,Page 4
11、7,Treadmill Testing vs. Active Pedal Plantarflexion in Intermittent Claudication,50 consecutive patients with known/suspected PADUnderwent standard TM testing (5 min, 10% grade, 2 MPH) and APP (50 consecutive active ankle plantarflexion)Patients allowed 15-30 minute rest between testsAnkle-Brachial
12、Index performed before and within 1 minute after assigned exercise protocol,J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-5,2008.3.13,Page 48,Treadmill Testing vs. Active Pedal Plantarflexion in Intermittent Claudication,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,Baseline Post-Test,APP,TM,ABI,J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-5,2008.3.
13、13,Page 49,间歇性跛行, 的IC将会恶化症状稳定侧枝循环形成 缺血肌群的代谢适应患者改善了生活方式预测症状恶化的最好指标是ABI0.50,2008.3.13,Page 50,发展为严重缺血的风险,2008.3.13,Page 51,ABI的意义,ABI = PAD的严重程度和死亡 ABI 0.50的患者死亡率升高2倍ABI是致命性和非致命性心血管事件的良好预测因素 ABI下降0.10心血管事件的风险增加10%,2008.3.13,Page 52,DM的PAD患者强化降压的益处,中度 (137/81), n=227 平均BP 137 mmHg,所有事件的发生率,Baseline ABI
14、,强化* (128/75), n=220 平均BP 128 mmHg,ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Study,50,0,10,20,30,40,1.3,1.2,1.1,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,*enalapril or nisoldipine,PAD 的定义为 ABI 0.9 (n=53),P=0.009,P=0.91,Circulation. 2003;107:753-756.,2008.3.13,Page 53,ABI和TBI,假设：影响大血管和小
15、血管的危险因素不同影响不同器官的病变进展的危险因素不同（如心脏、下肢、肾脏）目的：评价不同危险因素对下肢大血管和小血管进展的影响评价的危险因素包括：吸烟、糖尿病、高脂血症、肥胖、降压治疗、降脂治疗、CRP、Hcy、饮酒等评价指标：ABI下降0.30，TBI下降0.27N=508,Circulation. 2006;113:2623-2629.,2008.3.13,Page 54,影响ABI和TBI进展的危险因素,影响大小血管病变进展的因素不同促进ABI进展的因素包括：吸烟、高脂血症和炎症促进TBI进展的因素为糖尿病,Circulation. 2006;113:2623-2629.,2008.3
16、.13,Page 55,ABI和TBI预测心血管事件的价值比较,立论依据：ABI0.9可独立预测心血管事件。但在DM患者中常存在中膜钙化导致ABI假性升高，DM患者中还常存在小血管病变。研究比较了ABI和TBI预测DM患者心血管事件的价值。结果：ABI0.9是预测事件的独立预测因素（HR=2.81，P=0.002）TBI无显著意义结论：虽然ABI常低估DM患者的病情，但仍是预测心血管事件的独立预测因素，推荐DM患者应筛查ABI,(Circulation. 2007;116:II_698.),神经病变检查:-触压觉检查,10克单纤维丝，用力使纤维丝弯曲，持续两秒，最少检查两次，一次虚假用力,神经
17、病变检查: 40克的大头针-疼痛觉检查,神经病变检查:半定量音叉(德国产),是一种深感觉检查,神经病变金标准,测定振动觉半定量检查,震动感觉阈值（VPT）定量检查,震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，已渐渐成为了诊断糖尿病神经病变的一种金标准。基于Bio-thesiometer检查的定量感觉阈值（VPT， Vibration Perception Threshold），由于其简单直观，结果可靠，已经在国际学术上被认可作为评价糖尿病神经病变的一种金标准。,数字化神经病变定量检查仪 病例记录软件,数字化神经病变定量检查仪,50岁以下的人群：低于10V正常11-15V 轻度病变16-20V 中
18、度病变高于21V 严重病变50岁以上的人群：低于15V正常16-20V 轻度病变21-25V 中度病变高于25V 严重病变 上述病情等级的划分不是对所有受查者都完全符合。但是当检测结果高于25V时，在所有的年龄范围内，即可被认定有严重的神经感觉丧失和病变。,红外线皮肤温度仪用于检查、评判局部组织血供状况。 检测方法为对比法：将被检测部位的患处与健处的表皮温度对比。,表皮温度检查,局部皮肤凉热感觉检查,传统检测法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（德国）凉热感觉检查器。,糖尿病足神经病变检查,储存病历，对比及打印,多普勒波形,储存病历，对
19、比及打印,储存,临床备注,在动脉钙化测不到拇趾收缩压时：,慢慢抬起下肢，听多普勒声音，如果抬起多普勒声音减弱，提示有血管病变。,临床备注,另一种目测方法，亦可粗测足部血管病变： 慢慢抬起下肢，足趾、脚掌变苍白；慢慢放下肢后又充血，变红。也提示有血管病变。,经皮氧分压监测仪 :-肢体缺血性病变评判金标准,肢体缺血伤口愈合截肢平面血管重建,检测肢体缺血增加经皮氧分压参数的测量，提高了仅依据临床症状和血压参数对诊断肢体严重缺血的准确性。,静脉溃疡的诊治tcpO2 测量反映了皮肤的营养状况。对慢性静脉溃疡的诊治有重要意义。,外周动脉闭塞疾病的评估 仰卧状态下，各种下肢体位的经皮氧测量为严重外周动脉闭塞疾病提供有效的诊断和预后信息。,专利固态传感器,治疗设备: FLOWTRON PLUS(英国产) ) 间歇式充气压力治疗系统,三气室压力护套系列,工作原理模式图,临床应用,产品特点,简单易学，方便使用，气泵轻巧静音预先设置的压力循环周期和压力，给病人带来舒适的感觉无论在家还是在医院，都能提供给病人一个安全有效的治疗。,表1糖尿病性末梢神经炎加压肢体治疗前后运动神经传导速度的变化(Xs,m/s),表2糖尿病性末梢神经炎实验室主要指标测定结果(Xs,mmol/L),足病诊疗室,专业足病检查椅专业足病医师椅专业足病器械包手术冷光放大灯足病钻,专业电动足病椅,
