1、1 上海 理工 大学 学生 家庭经济 情况调查表 （ 2017-2018 学 年版 请 填写后 正反面打印 ） 学生基本情况 姓名 学号 性别 一寸照片 学院 专业 民族 身份证号 联系电话 政治面貌 户口性质 1.城镇 2.农村 学 制 年 家庭住址 邮编 家庭电话 学费标准 元 /年 住宿费标准 元 /年 家庭经济困难情况调查 家庭类型 1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.残疾 5.军烈属 6.重病 7. 离异 注： 1.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴； 2.单亲指一方去世； 3.军烈属及优抚家属需提供相应证明； 4.离异家庭注明对方抚养情况； 5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证
2、明 家庭基本情况 姓 名 年龄 与学生关系 工作 (学习 )单位 职业 年收入 (元 ) 健康状况 合计 家庭年总收入 元 家庭总人口数 人 家庭人均月收入 元 注： 1.家庭成员只限父母 、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，提供有具体数字的收入证明或相应证明。 （ 在职人员：由所在单位人事部门开具收入证明原件； 退休人员： 提供退休工资单复印件； 非农无正规就业 人员：由所在街道乡镇劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件；务农人员：由所在村及以上单位开具收入证明原件；在读学生：由 高中以上 就读学校开具在读证明或提供录取通知书复印件。） 2.家庭成员需提供户口簿复印件（
3、含首页联和所有成员页面） 。 家庭经济情况详述 扶贫 /民政部门认定 1.农村低保户 2.城镇低保户 3.建档立卡贫困户 4.农村特困救助供养 5.精准扶贫户 6.五保户 7.贫困户 8.低收入 9.其他 _ （请选） （ 请提供 相关 证明及资金发放存折复印件） 影响家庭经济状况有关信息 “没有”请填写“无” 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： _ _。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约 _ _元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况： _ _ 。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况： _ _元。 2 导致家庭经济困难的原因（可多选） 1.家庭中有残疾人（
4、申请时请提供残疾证复印件） 2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） 3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） 4.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）； 5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； 6.由于生病举债等原因无力偿债的 (申请时请提供情况说明 )； 7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明 _ _ 备注：请如实根据自身情况进勾选，如勾选第七项，“注明”一栏必须填写具体内容。 家庭每学年约可提供学生学费、住宿费
5、_元 ， 家庭每月约可提供学生生活费 _元 ， 家长是否同意学生申请国家助学贷款？（请选） 同意 不同意 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生 （签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人 （签名） 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道的民政部门 认为所填写内容真实无误，并予以认可。 单位名称： （加盖公章） 联系地址（邮编）： 经办 人： 联系电话 （区号） ： 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议意见 经学生本人申请，民主小组评议后，认为该 同学家庭经济困难，推荐认定档次为 A特别困难 B一般困难 C特殊困难 民主评议小组组长签字：
6、年 月 日 学院意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。 调整为： _。 学院工作组组长签字： 年 月 日 (加盖部门公章 ) 学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。 调整为： _。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日 (加盖部门公章 ) 说明： 1.此表 是 为了解 家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。 2.本表电脑填写后 正反面 打印， 根据 说明一一 提供相应证明材料。 手写涂改 无效，开学后 交学院。（申请 校园地贷款的需准备一式两份） 学生资助管理中心
