1、上海市中小学班主任带头人 （工作室联盟主持人） 申 报 表 所属区 单 位 姓 名 填表日期 申报类别： 申报学段： 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 任教学科 学 历 职 称 联系电话（手机） 带教班级 学生人数 班主任工作年限 德研员工作年限 工 作 实 绩 一、 2013 年以来的荣誉称号（市级及以上）及获奖情况（含所带班级获区级及以上奖） 奖 项 名 称 级 别 时 间 发 证 单 位 二、课题研究（区级及以上） 课 题 名 称 级 别 立项时间 结题 时间 本人承担 部 分 研 究 成 果 申报人的先进事迹、工作经验总结 （限 2000 字，可以续页。格式： A4 纸、 宋体、小四
2、号， 1.5 倍行距） 上海市中小学班主任带头人工作室（或工作室联盟）建设方案设计 （限 3000 字，可以续页。格式： A4 纸、宋体、小四号， 1.5 倍行距） 学校 (教育学院 ) 意见和保障 同意推荐 老师申报上海市中小学班主任带头人（或工作室联盟带头人）。 该同志如能入选成为上海市班主任带头人（或工作室联盟带头人），本校（本院）承 诺自愿承担带头人工作室 (或工作室联盟）基地任务，大力支持工作室（或联盟）建设。按照市教委相关文件规定，确保该同志进行工作室（或联盟）工作及参加市级学习培训活动的时间，指导并支持该同志使用好工作室（或联盟）专项经费，发挥经费的最大效益，推进工作室建设。 校长（院长）签字： 学校（教育学院）盖章： 年 月 日 区或相关单位 意见和保障 同意推荐 老师作为上海市中小学班主任带头人候选者（或工作室联盟带 头人）。 该同志如能入选成为上海市班主任带头人（或联盟主持人），本区（或本单位）将按照市教委相关文件规定，为工作室（或联盟）的建设和发展提供有力的支持和保障。根据事权与支出责任相一致的原则，确保工作室（或联盟）每年的配套经费到位。 局长（单位负责人）签字： 教育局（单位）盖章： 年 月 日 市评审意见 专家组组长签名： 盖章 年 月 日
