1、 上级主管部门审查意见 （公章） 负责人： 年 月 日 呈报部门意见 （公章） 负责人： 年 月 日 评议评审审核意见 专 业 学 科 组 评 议 意 见 组长签字： 年 月 日 评 审 委 员 会 意见 评委人数 参加投票人数 表 决 情 况 同意票数 不同意票数 （公章） 主任委员签字： 年 月 日 主管部门审核意见 （公章） 年 月 日 山东省专业技术职称评审 表 姓 名 性别 民族 照 片 身份证号 出生年月 单 位 参加工作时间 现从事专业 文化程度 毕业时间 毕业院校及专业 学历 /学位 全日制学历 评审依据学历 现专业技术 职 称 获得资格 时 间 聘任时间 及 年 限 申报专业
2、技术 职 务 资 格 申报系列 （专业） 申报方式 现任（含兼任）行政职务 任职时间 任现职以来 各年度考核结果 懂何种外语，达到 何种程度 计算机水平达到 何种程度 参加何种学术团 体并任何种职务， 有 何 社 会 兼 职 近五年学习培训及继续教育经历 年度 主要内容 总 学时 认定单位 工作经历 起 止 时 间 单 位 从事何种专业 技术工作 职 务 任现职以来取得的代表性成果及受奖情况 时 间 项 目 位次 批准机关 任现职以来发表、出版的代表性论文、著作、作品等 时 间 题 目 报刊或出版社 位次 任现职以来主要专业技术工作成绩及表现 （包括完成的业务工作任务、工作量、取得的效果等） 诚信承诺书 本人郑重承诺：根据国家、省、市职称评审条件和要求，我在本次申报评审专业技术职 务任职资格过程中，严肃认真 、真实准确地提供了本人的个人信息、佐证材料、证件等相关 材料，没有弄虚作假、学术不端等违反诚信的行为。对违反以上承诺所造成的后果，本人自 愿承担相应责任，并按有关规定接受相应处理。 承诺人： 日 期： 单位意见 本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐。 （公章） 负责人签字： 年 月 日
