1、本科毕业设计论文届论文题目商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例所在学院商学院专业班级金融学学生姓名学号指导教师职称完成日期年月日诚信声明我声明，所呈交的论文设计是本人在老师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我查证，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文设计中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。我承诺，论文设计中的所有内容均真实、可信。论文设计作者签名签名日期年月日授权声明学校有权保留送交论文（设计）的原件，允许论文（设计）被查阅和借阅，学校可以公布论文（设计）的全部或部分内容，可以影印、缩印或其他复制手段保存
2、论文（设计），学校必须严格按照授权对论文设计进行处理，不得超越授权对论文（设计）进行任意处置。论文设计作者签名签名日期年月日目录摘要ABSTRACT引言1一、我国新型农村合作医疗模式比较3二、江阴市商业保险参与新型农村合作医疗的现状和问题4（一）江阴市商业保险参与新型农村合作医疗的现状4（二）江阴市商业保险参与新型农村合作医疗的问题6三、江阴市商业保险参与新农合问题存在的原因9（一）政府筹资责任缺陷，筹资渠道单一9（二）作为筹资主题的农民缴费水平低9（三）增长过快的医疗费用导致实际补偿水平低10（四）不同定点医疗机构报销比例不一影响到农民的实际受益11四、完善江阴市商业保险参与新型农村合作医疗
3、问题的对策11（一）完善筹资机制11（二）建立公平合理的补偿机制12（三）建立科学高效的基金运行机制13（四）健全新农合相关法律政策14总结14参考文献16致谢18I摘要商业保险参与新型农村合作医疗是一种全新的思想。自2003年全国“新农合”的启动，经过七年多的不断探索，江阴市逐步建立和完善起一个由政府组织推动，商业保险公司专业化运作，卫生行政部门监管，群众积极参与的“新农合”制度。虽然江阴市商业保险参与新型农村合作医疗已经取得了一定的成就，并创立了有自己特色的“江阴模式”。但是由于诸多因素影响，江阴的新农合仍然存在着一些问题，这些问题的存在对新农合制度的可持续发展提出了挑战，如果不能及时解决
4、这些问题，最终将影响到“江阴模式”的下一步发展。本文以江阴模式为研究对象，从江阴市商业保险参与新农合的现状着手，着重从商业保险参与新农合的视角分析新农村建设背景下的我国农村医疗保障体系的完善问题，重点研究新农合的筹资问题、补偿水平、基金管理等有关问题和完善措施。关键词商业保险；江阴模式；问题商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例IIABSTRACTCOMMERCIALINSURANCEJOINSINTHENEWRURALCOOPERATIVEMEDICALCARETHATISANEWIDEASSINCE2003,CHINASTARTS“NCMS”,AFTERMORETHANSE
5、VENYEARSOFCONTINUOUSEXPLORATION,JIANGYINGRADUALLYESTABLISHESANDIMPROVESAINSTITUTIONWHICHTHEGOVERNMENTORGANIZATIONALLYPROMOTE,COMMERCIALINSURANCECOMPANIESSPECIALIZEDOPERATE,HEALTHADMINISTRATIVEDEPARTMENTSREGULATE,THEPEOPLEACTIVELYINVOLVEDINTHE“NCMS”WHILECOMMERCIALINSURANCEJOININJIANGYIN“NCMS”HASACHIE
6、VEDSOMESUCCESS,ANDHASESTABLISHEDTHE“JIANGYINMODE”OFTHEIROWNCHARACTERISTICS,HOWEVER,DUETOMANYFACTORS,THEREARESTILLSOMEPROBLEMSIN“JIANGYINMODE”,THESEPROBLEMSEXISTENCEPUTSFORWARDCHALLENGETO“JIANGYINMODE”,IFYOUCANNOTRESOLVETHESEPROBLEMS,ITWILLAFFECTTHETHENEXTSTAGEOFDEVELOPMENTOF“JIANGYINMODEL”THISSTUDYI
7、SFROMCOMMERCIALINSURANCEJIONINJIANGYINCITY,THECURRENTSITUATIONOFTHENCMS,FOCUSINGONCOMMERCIALINSURANCEPARTICIPATIONFROMTHEPERSPECTIVEOFTHENEWRURALCOOPERATIVECONSTRUCTIONOFNEWRURALCHINAUNDERTHEIMPROVEMENTOFRURALHEALTHCARESYSTEMISSUES,FOCUSINGONTHEFINANCINGOFTHENEWRURALCOOPERATIVE,COMPENSATIONLEVELS,FU
8、NDMANAGEMENTANDOTHERRELATEDISSUESANDIMPROVETHEMEASURESKEYWORDSCOMMERCIALINSURANCEJIANGYINMODELPROBLEM1引言商业保险是对风险进行管理、整合，从而在宏观上有利于减少风险的发生，减少整个社会的损失，在微观上对受灾个体进行补偿。商业保险的这种本质，与新型农村合作医疗的本质有很大的相通之处新型农村合作医疗集中众多参加农民的资金，对他们的疾病并按约定对其中患病农民进行补偿，以减少疾病对他们的影响，使他们能尽快恢复生活、生产。既然商业保险与新型农村合作医疗的本质具有相通之处，那么，这二者能否结合起来商业保险
9、公司是否可以运用自己完善的运行机制、先进的管理经验为新型农村合作医疗服务我国农村合作医疗制度受历史、社会发展和经济体制改革等因素的影响，其发展大致经历四个时期。第一是萌芽时期20世纪30年代，农村合作医疗制度萌芽于陕甘宁边区的“医药合作社”、“保健药社”和“卫生合作社”等大众合作社。1952年前后，东北各省为了解决广大农村缺医少药的问题，积极提倡采用合作制和群众集资办法举办卫生机构。1995年，山西、山东、上海等省市相继出现了一批由农业合作社举办的保健站、医疗站。第二是推广时期（1955年1980年1955年初，山西省高平县米山乡联合保健站较早地实行了“医社结合”。1956年河南正阳县王庄乡团
10、结社依靠集体经济的力量首先办起了合作医疗。山西、河南等省的合作医疗都是由群众集资兴办合作医疗，实行互助互济。为农村预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础。第三是农村合作医疗的萎缩时期（1981年到20世纪90年代初）20世纪70年代末，农村经济体制改革首先冲击了村级卫生组织，改变了村卫生室的经营方式。进入80年代后，随着家庭联产承包责任制全面推开，集体经济逐步解体，合作医疗失去了依托，农村合作医疗制度在大部分农村地区迅速消失。90年代初，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。农村合作医疗制度面临解体的危险。第四是农村合作医疗的恢复、重建时期（20世纪90年代至今）90年代初，中国为力
11、图恢复和重建农村合作医疗制度，进行了艰难地探索。1991年1月，国务院批准了关于改革与加强农村医疗卫生工作的请示的通知。1993年中商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例2共中央指出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1997年1月，提出“要积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。1998年，据第二次国家卫生状况调查结果显示，全国农民中得到某种程度医疗保障的人口只有1256，其中合作医疗的比重仅占65。农村合作医疗改革未能成功推行，“农民看病难”再次成了中央高层关注的问题。2003年1月，国务院转发的关于建立新型农村合作医疗制度的意见，要求建立一个由政府组织、引导、支持，农民自愿参加
12、，个人、集体和政府三方筹资的新型农村合作医疗制度。从此为开端，新型农村合作医疗制度在我国建立并在不断发展中。目前我国新农村合作医疗建设上还有艰难的路要走。因此，研究建立一个有利于保障农民医疗健康的卫生服务体系，具有一定的现实性和紧迫性。而将商业保险引入“新农合”这是一种全新的思路，商业保险参与新农合具有重要的理论及现实意义第一、商业保险参与新农合使征、管、监三权分立，形成了有效的监督约束机制。新农合基本制度框架己经形成，市、镇两级政府、个人三方筹资，政府组织征缴新农合基金，卫生行政等部门监管，合管办经办，专业保险公司承办支付业务，医疗卫生机构提供医疗服务的征、管、监相分离的有效监督约束机制。第
13、二、商业保险参与新农合能做到强化监督管理，降低基金运作风险。商业保险公司参与新农合之前，卫生部门既是筹资者，又是监督管理者的管理模式存在着明显的弊端。而商业保险公司参与新农合之后，资金筹集、监督管理和服务提供的职责分离开来，大大强化了监督管理。同时保险公司对新农合筹集资金的运作是在保监会和政府的双重监管下进行的，因此在很大程度上降低基金运作风险。第三、商业保险公司可以为新农合提供专业的技术和管理资源。商业保险公司已经形成了一套相对比较完善的医疗管理、赔付和服务制度，并且培养了一大批经营医疗保险业务的技术人员。所以商业保险公司参与新农合可以为新农合提供专业的技术和管理资源，从而使新农合制度更加规
14、范、配置的终极目标。第四、商业保险参与新农合可以降低新农合管理成本，减轻政府的财政压力。商业保险公司借助现有的资源便可以对新农合进行运作，不用重复投入，大大减3少了政府对办公场地、业务系统、技术人员、服务网络等资源的投入，从而减轻了政府的财政压力，同时又避免了因重复建设而带来的资源浪费。本文以江阴模式为研究对象，着重从商业保险参与新农合的视角分析新农村建设背景下的我国农村医疗保障体系的完善问题，重点研究新农合的筹资问题、补偿水平、基金管理等有关问题和完善措施。一、我国新型农村合作医疗模式比较新型农村合作医疗运行模式的不同主要区别在即由谁来从事“新农合”基金的运行管理。在我国新型农村合作医疗试点
15、工作中，各地根据自身的实际情况采取了不同的管理运行模式，己出现了多种机构经办与管理合作医疗的模式，归纳起来主要有以下三种，三种模式各有优劣。第一、成立专门的县级新型农村合作医疗管理中心办公室负责“新农合”的“合管办”模式。这种模式一般是由县级政府牵头设立新型农村合作医疗管理委员会，负责新农合政策的制定、监督等职责，广泛运用于在我国新农合作试点。这种模式有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。而且“合管办”负责新农合的业务管理和日常工作，往往还承担着行政管理和监督管理等其他职能。这种权力一身化的做法弊端十分明显，容易出现基金挪用、贪污腐败等问题。第二、由县级社会医疗保
16、险中心部分或全部负责“新农合”业务管理的医保中心管理模式。我国目前实行这种模式的并不多，具有代表性的有浙江省遂昌县、义务市、余杭区和桐庐县。这种模式的最大优点在于资源共享，降低运行成本。但从我国的实际情况来看，“新农合”医保中心管理模式也存在着问题，在实行过程中，县社会医疗保险中心往往会完全将城镇职工医疗保险的管理方法套用到新农合的管理中来，虽然镇职工医疗保险与农村合作医疗很相似，但存在的差异也不容忽视，将会影响到新农合的发展。另外，由于乡镇医疗机构属于卫生行政部门管理，可能出现医保中心与乡镇医疗机构的协调问题。第三、商业保险公司参与新农合业务管理的保险公司管理模式。该模式的最大特点是“征、管
17、、监”三权分立。保险公司管理模式最早出现于江苏省江阴市，1995年，江阴市率先在全国开始了对新型农村合作医疗的探索，经过7年的探索，终于探索出了由政府负责征缴保费，委托保险公司进行专业化管理，由卫生商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例4行政部门为主对保险公司业务管理中心和医疗单位进行监督管理的的“江阴模式”。这种模式的优点，借用商业保险公司先进的管理软件和丰富的基金运作经验来管理“新农合”基金，一方面可以最大程度地提高基金的运作效率和降低运作成本，另一方面可以将政府从基金管理职能中分离出来，使政府脱离新农合的利益圈，从而更好地履行政策制定、制度设计和监督检查等职能。但是，这种
18、模式也有我们需要值得注意和重视的地方，保险公司管理模式能否真正解决农民“看病贵、看病难”问题，以及商业保险公司赢取最大利润的本质能否持续参与新农合。二、江阴市商业保险参与新型农村合作医疗的现状和问题（一）江阴市商业保险参与新型农村合作医疗的现状1基金筹集情况江阴市新农合的基金筹集主要来源于农民缴费和市政两级的补贴。筹资标准随着新农合的发展完善也在逐年提高。2002年江阴农村市住院医疗保险的筹资标准仅为每人每年10元，其中市镇两级财政补贴每人5元。而到了2008年，人均筹资标准达到了280元，其中市财政根据全市应参合人员总数，人均补贴100元，镇财政按各镇应参保人员总数人均补贴80元，个人出资1
19、00元。2009年新农合人均筹资标准又增加到330元，其中市财政人均补贴人均每年110元，镇财政人均补贴人均每年100元，个人每年出资120元。2010年人均筹资370元（含大病救助基金10元），其中市财政按全市参合人员总数每人130元的标准补贴，镇财政按各镇参合人员总数每人110元标准补贴，个人自负130元。2011年人均筹资420元（含10元大病救助基金）。市财政根据全市参合人员总数按每人145元的标准（其中10元为大病救助基金）补贴，镇财政根据各镇参合人员总数按每人130元的标准补贴。从2002年到2011年筹资标准变化中可以看出，农民个人出资额虽然逐年在增加，但所占整个筹资额的比重却在
20、下降，政府补助占人均筹资额的比重在以后几年比例虽有所下降，同比增加幅度减少，但人均补助额在上升的，也就是说江阴市政府正在逐年加大对新农合的财政投入。2基金使用情况江阴市新型农村合作医疗统筹基金集中至市财政专户实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，市新型农村合作医疗管理委员会委托发展成熟的商5业保险公司进行业务管理。基金使用主要在参合人员的住院医疗费用，其中住院补偿范围包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等，其次是门诊医疗费用，剩下基本用于大病救助和对参合群众免费健康体检。表120052009年江阴市新农合医疗基金使用情况年份基金筹资额（万元）基金使用额（万元）住院
21、支出（万元）住院支出所占比例门诊支出万元门诊支出所占比例基金使用率20051010056669285616638422660320061135441967097742343767513644141185172007178766417646512188336907430317243998712008215646417896441278303714348049226858299200924337921536411767069820536490716948849资料来源江阴市卫生局总结报告整理而得结合表1我们可以看出2005年至2009年江阴市新农合基金筹集总额在逐年增长。基金使用率方面，2005年
22、由于没有实行门诊统筹补偿政策，基金使用率为6603，基金结余较多。2006年至2009年基金使用率基本保持在8090之间，只有2007年基金使用率达到9871，但都没有出现超支现象，说明江阴市新农合基金使用情况基本稳定。从基金使用构成来看，2005年至2009年基金使用总额的大部分是作为住院统筹支出，基本保持在71到85之间，门诊统筹所占比重小，符合新农合“大病统筹为主”的特点。3基金补偿情况江阴市新农合开始实施的2003年到2005年之间，补偿模式采取大病统筹模式，从2006年开始，江阴市的新农合增加了门诊补偿，可以按一定比例补偿参合农民在各镇社区卫生服务中心镇卫生院和社区卫生站门诊就诊所发
23、生的医药费用，从而建立起住院补偿和门诊补偿相结合的补偿模式。2008年补偿范围又加入了大病救助和健康体检。基金补偿标准随着筹资标准的不断提高也逐年增加。商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例6表220052010年江阴市参合人员住院补偿标准补偿标准年份年份起付线（元）3012000（元）20015000（元）500110000（元）1000130000（元）30001以上（元）封顶线万元）200530040456070806200630050506070806200730075758085908200815075758085908200915078788388931020101
24、50828288889515资料来源江苏省新农合统计报表2011年的保障水平将进一步提高，新农村医疗合作主管部门对住院结报起补线进行了调整，预计2011年住院补偿比例在2010年的基础上增加四个百分点，全年累计最高补偿额为15万元。门诊结报比例比2010年增加十个百分点。重大疾病进行二次补偿，对住院费用超过一万元以上的大额住院费用患者（病种暂定为恶性肿瘤、脑中风后遗症、尿毒症、严重帕金森病）在新农合正常结报后，依托新农合结报系统，即进行二次补偿结报，全年累计最高补偿额15万元。（二）江阴市商业保险参与新农合发展中存在的问题1缺乏稳定的筹资机制，筹资水平低下江阴市新农合制度主要是通过政府行政推动
25、的方式进行，对新农合的基金筹集、运行和补偿等应该如何调整，并没有依据可以遵循。上级部门对江阴市新农合财政补贴甚少，新农合基金补助主要来源于江阴市、镇两级。结合表3可以看出，无锡市仅在2005和2009两年对江阴市新农合给予了财政补助，江苏省财政在2005年和2006年少量的拨付了财政补助，2009年虽然增加了补助，但远远不如市镇两级。新农合基金主要是参合农民缴纳和市镇两级财政补助，但是农民个人出资额总体又低下，导致总体筹资水平低下。2010年镇级财政对新农合参合农民人均补助为130元，随着新农合筹资水平的不断提高，镇级财政对新农合的补助还要继续增加，其压力也就越来越大。从长期来看，新农合筹资基
26、金中镇级财政的补助将很难保证。同时，江阴市新农合制度还缺乏要求各级财政补助动7态的相关规定，也缺乏确保各级财政筹资及时、足额到位以及动态增加的长效保障机制和激励机制。表320052010年江阴市新农合基金筹资情况筹资年份个人筹资（万元）镇财政补助（万元）市财政补助（万元）无锡市财政补助（万元）江苏省财政补助（万元）其他（万元）200520936185626672724412006274873540346152555720074926574765682008752060167520200975584689016872147333245262010870097362387009资料来源无锡市卫生局
27、总结报告整理而得2基金结余问题影响新农合正常运行。每年的基金结余量将会影响到新农合的有序运行，基金结余过量会导致对参合农民补偿的不足，直接影响农民参与新农合的积极性；基金结余太少，将会增加基金的风险性，不足以应付万一出现较大的公共卫生问题。必要数量的基金结余是“新农合”可持续发展的重要保证，有利于防范卫生突发事件给“新农合”带来的冲击。江苏省卫生厅下发的关于新型农村合作医疗费用补偿的指导意见中指出，新型农村合作医疗要建立风险基金，提取风险基金额应累计达到年筹资总额的10左右，建立风险基金后，当年基金结余应控制在基金总额的1060之间，表1相关数据折射出江阴市“新农合”基金结余不足是不争的事实。
28、在这种情况下，如果发生像“非典”那样的公共卫生突发事件，“新农合”的基金将会发生短缺，从而影响到参保农民的正常结报，给“新农合”造成巨大的冲击，影响新农合的平稳运行。3实际补偿水平低下，新农合作用不大新型农村合作医疗补偿标准逐年在增加，但研究发现有相当一部分农民反映遇到大病时仍然会看不起。有652的农民认为“即使参加了新农合，但仍然是小病不敢看，大病看不起”，609认为“新型农村合作医疗解决看病难、看病商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例8贵问题只起部分作用”，而191更是认为“不起作用”。新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主，但是对于大多数农民而言，患大病的可能性较小，而一
29、些轻病和小病却得不到补偿。即使得到补偿，年度门诊最高补偿封顶额度只有300元，所以参合农民基本上是自负医疗费用。正是由于忽视了最基本的医疗保健保障，使得新型农村合作医疗制度在一定程度上失去了对农民的吸引力，也引发了新型农村合作医疗制度在实施的过程中，总体筹资水平过低和医疗费用偏高的矛盾显现，进一步导致新型农村合作医疗制度制定了较高的封顶线，而只能实现较低的补偿水平，此项制度对于农民的吸引力更加下降。更有农民反映物价上涨导致基本医疗费用增长，使得实际补偿水平低下。医疗费用的上涨在加大医疗总费用的同时也加大了参合农民医疗费的自负比重，当农民发生大病治疗时，自负的费用实际并没有减少。“新农合”制度目
30、标要求切实减轻农民医疗负担，而解决“看病难、看病贵”问题可能会被医疗费用不断上涨的事实所抵消。4保险公司参与新型农村合作医疗缺乏法律支撑保险公司参与新农合是一种新的尝试和探索。新农合作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程。目前，太平洋人寿股份有限公司江阴支公司参与江阴市新农合基金管理和费用审核结报，太平洋人寿股份有限公司利用在精算技术、服务网络、风险管理等方面的专业资源为新农合服务，使江阴市新农合基金支出控制在合理范围内，有利于防止人为干扰医疗费用报销。但是保险公司管理新农合基金的相关法律并没建立，商业保险公司参与新农合仅仅是地方政府与保险公司之间的一种协
31、约关系。保险公司参与新农合法律的缺失可能会出现以下几种问题第一，虽然明确了保险公司不承担经营风险，但一旦经营中基金出现入不敷出的情况，保险公司仍然只能进行理赔时，这将影响保险公司继续参与新农合，当双方协议到期后，保险公司可以选择不再继续合作。几年来，江阴政府在新农合基金管理方面完全依靠保险公司，没有注重培养基金管理人才，如果到时保险公司退出，直接导致参合农民正常结报，影响新农合的平稳运行。第二，由于没有法律规范与支持保险业参与新农合建设这个非凡市场的必要和充分的配套人才、制度、流程和技术支持。保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务
32、流程和业务系统和网络。9三、江阴市商业保险参与新农合问题存在的原因（一）政府筹资责任缺陷，筹资渠道单一1政府责任缺位。政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度。目前我国中央财政用于社会保障的支出占中央财政总支出的比例只有10，而这10的投入也把90给了城镇居民，即占总人口80的农民只享有社会保障支出的10左右。地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，由于缺乏省级政府乃至中央政府的投入，单纯依靠农民筹资和基层财政的投入无法调动农户的出资积极性，合作医疗的公共筹资缺乏可持续性。2筹资渠道单一导致筹资水平低。从目前的筹资渠道来看，江阴市的筹资渠道单一，主要
33、以市镇两级补助和个人缴费为主，集体扶持基本属于空白，筹集到的资金总额有限。有限的资金决定了补偿范围和比例的局限性，参合农民只能享受有限的疾病种类服务和医疗费用偿付，单一的筹资渠道导致了参合农民的实际收益，制约了新农合的持续健康发展。另外，外出务工农民和农村贫困人口的存在使得原本就狭窄的筹资来源更是雪上加霜。在新农合筹资过程中农村劳务输出这一部分群体的筹资难度就相应加大，主要表现在全家外出打工户、户口在本地的外迁户、可用资金有限的留守儿童和老人过多，在规定的参合时间内集中收缴时，难以联系上其家庭主要成员，资金无法筹集到位。（二）作为筹资主体的农民缴费水平低新农合目前筹资水平不高与农民个人出资额低
34、有着较大的关系。新农合从2003年试点以来，农民个人缴费一直为10元，到2008年农民个人缴费才由每人每年10元增加到20元，但我国农民人均纯收入从2003的2622元增长到2010年的5828，2003年，我国农民人均收入年实际增长率才50。而后，这一数字平均每年以近10的速度递增，如果按照新农合个人10元2008年以前和20元2008年开始的筹资标准，农民个人所缴纳的新农合费用占人均收入都不到05。商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例10表4农民20032010年收入增长与个人筹资占人均纯收入比重年份人均纯收入（元）人均纯收入增长率（）个人筹资占比重（）200326225
35、0038200429361180342005325510903120063587102028200741409502420084761150042200951538503920105828131034资料来源江阴市卫生局总结报告整理而得（三）增长过快的医疗费用导致实际补偿水平低近年来医疗服务制度成为众矢之的，其中备受指责的就是医疗费用的过快增长。就农村而言，医疗费用增长速度远远超过了农民收入增长速度。如果医疗费用上涨过快，即使有新农合的医疗费用补偿，有限的基金也将因昂贵的医疗费用而枯竭，农民即使参与新农合，从新农合中获得的补偿也将会被医疗费用的上涨所抵消。医疗费用增长过快主要有以下两个方面的原
36、因首先是药品费用增长过快，随着市场经济的发展，药品生产销售基本上由市场调节，由于制药原材料成本的增加，价格也逐次上调，上涨的幅度大大超过医疗服务价格调价幅度。同时药品结构也出现明显变化，药品更新换代，新药、特殊药、进口药品的大量应用，新药品和进口药品的价格比一般传统药价高出几倍，甚至几十倍。近年来，药品生产和流通企业过多、过滥，产品生产结构不合理，药品质量参差不齐，导致市场混乱和恶性竞争，造成了药品销售的虚高定价和大回扣现象，直接推动药费的过快上涨。其次是在市场经济条件下，各个利益主体都在寻求利益最大化，努力使自己的生产经营活动适应市场的需求来扩大市场占有率，从而实现自身的经济利益。由于医疗行
37、业的特殊性和垄断性，供需双方的信息不对称，患者无法对自己的医疗需求做出合理的判断。医疗服务的供给者和需求者对于医务服务的内容、质量、价格、效果等信息，在了解和掌握上存在着较大的差异。广大需求者可以说对医11疗知识知之甚少，或者根本不了解，任由供给者医疗。而医院的盈利目的导致医务人员诱导患者购买更多的、价格更高的医疗服务，有的医疗服务供给者甚至利用虚假宣传，夸大患者病情，提供过度医疗服务，门诊可以治疗的诱导住院治疗，普通药能治愈的却要用贵重药，做不必要的检查，延长住院时间等。另外医疗纠纷处理中，举证责任导致要求在发生医疗纠纷时，由医院提供证据，在目前医疗纠纷增加的背景下，医生在治疗的同时不得不想
38、到要保留诊治证据，在治疗流程中增加相关的化验检查项目，无形中增加了诊断费用。（四）不同定点医疗机构报销比例不一影响到农民的实际受益在江阴市，卫生部门制定的“新农合”定点医疗机构包括本市和市外，而且市外的占大多数，市外医院的级别和条件要好于本市的医院，这样有利于参合农民发生疾病时就可以选择更好的医疗机构就医。但是，江阴市“新农合”住院补偿相关文件规定“在本市一级医疗机构诊治的，按规定标准补偿；在本市二级医疗机构诊治的，按规定标准的80补偿；在本市以外的二级以上医疗机构诊治的，按规定标准的60补偿；因急诊、抢救在外市一级医疗机构诊治的，按规定标准的80补偿”。这样的规定却极大地限制了参保农民就医的
39、选择面，他们看大病时既想选择去市外医疗条件好的医院，但是又为得不到和本市医院看病同样的补偿而烦恼。当农民遇到本市的医疗机构不足以医治的疾病而不得不去市外就医时，参保农民的利益就受到了损失。四、完善江阴市商业保险参与新型农村合作医疗问题的对策（一）完善筹资机制1强化政府责任。把建立新农合制度纳入当地经济社会发展规划，明确目标，落实责任，并将其作为领导干部政绩考核的一项重要内容。充分发挥各级新农合协调领导小组和管理委员会的作用，完善工作制度，定期研究解决工作中遇到的难点和政策性问题。加强相关部门之间的协调，密切配合，认真研究落实公共财政政策，调整财政支出结构，做好预算安排，确保补助资金按时足额到位
40、，省财政将进一步加大转移支付力度，支持地方开展工作。2适时提高筹资水平，确保补偿水平。商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例12新农合基金筹集标准应随着农民收入水平提高而同步增长，增长的幅度应与农民人均收入增长的幅度一致。根据上海市2002年的测算，参合者年征缴额，应占人均年收入的1一2比例较为合适。同时，也可以适当提高农民个人的筹资额，如将农民筹资额分档次，让农民自愿选择，按照农民出资档次，确定不同报销待遇，引导农民发挥新型农村合作医疗互助共济的作用。3设立农村基本医疗保险保障基金。农村居民基本医疗保险基金可以由区、镇财政补贴和村组集体及参保人员缴纳的保险费组成，专项用于支付
41、符合规定的参保人员住院的医疗费用。不纳入基本医疗保险支付范围的费用，不得用在基金支付。此项基金还接收社会经济组织和个人的自愿捐赠。另外由于现在药品价格上涨，还可以从各级医疗机构药品的利润空间中拿出部分补充基本医疗保险保障基金。4开征农民医疗保障税。对药品生产企业、饮食、旅游、服务、娱乐、健身、美容、烟、酒这些促进或损害人们身体健康的行业和产业开征农民医疗保障税。农民医疗保障税应由国家税务总局统一征收，上缴国家财政，由中央财政专户专用，用于农村合作医疗基金。因为这些行业的消费者人群是在基本生活和基本医疗得到保障的基础上产生的更高级的消费需求，可以为农村居民的基本医疗做些贡献。5发展其它筹资方式。
42、如发行农村健康彩票、吸引企业、私人募捐等。总体上来说，目前国家对农村的卫生投入还相当有限。从我国先后发行福利彩票、体育彩票的销售状况来看，彩票市场还是大有潜力可挖的。发行农村健康彩票可以募集到一部分资金，以此帮助新型合作医疗保险制度的发展。（二）建立公平合理的补偿机制1科学制定方案，解决“保大”、“保小”问题。基金补偿是新农合最核心的内容之一，能否做到公平、公开、公正补偿，关系到农民的切身利益，并影响到农民持续参加合作医疗的积极性。在制定补偿方案时要紧密联系当地经济发展水平，根据筹资水平和农村基层卫生状况等各种因素，解决参合农民的受益面和受益度的问题。江阴市所采取的住院补偿和门诊补偿相结合的补
43、偿方式，虽然扩大了受益面，但不能解决大病保障问题。“新农合”13补偿模式的选择没有固定模式，根据当地实际经济状况，针对农民实际收入水平，考虑地区差异厘定科学、合理的报销比例、补偿起付线和封顶线，制定出公平的补偿标准。对于发达地区，实现保大，对于贫困地区必须实行保小，一般地区则以“保大”为主，适度“保小”，而且对于不同的定点医疗机构补偿比例应该一致。2控制医疗费用，确保参保农民实际受益。要遏制合作医疗中的医疗费用过快增长，最主要的是通过控制药品价格。控制药品价格最为重要的手段，就必须从改革现有的医院成本补偿政策入手，实行药品集中统一采购、配送。应由财政、合作医疗经办机构等部门牵头，对合作医疗药品
44、实行统一招标，按药品一定的利润核定统一的药品价格。在医疗机构进行集中招标时，合理确定招标采购品种的范围，不留可以替代的药品，对合作医疗基本药品零售价格进行控制，从源头上减少医疗费用的支出。在完善各种约束机制的同时，还应尽快制定合理的医疗收费价格体系。其次为遏制医药费用不合理增长，切实减轻群众就医费用负担，县卫生局和新农合办可以采取有效措施进一步加强医疗费用增长控制，可以限制规定医院每门诊人次收费水平、住院平均费用和医药费用年增长幅度，督促医院医药费用控制在合理水平。明确医院院长是控费工作第一责任人，要亲自抓控制费用工作，责任到人，措施到位。医院要跟踪每个科室、每个医生的工作动态情况，及时分析原
45、因，重点加强合理用药、合理检查和规范收费的管理和监督，务必完成控制费用目标。（三）建立科学高效的基金运行机制基金的运行管理是新型农村合作医疗运行机制中的关键，科学高效的基金运行机制能够防范基金风险。从江阴的运行情况来看，保险公司参与“新农合”基金管理的效果比较好。但从长远看，商业保险的盈利本质，能否保证合作医疗基金的安全、稳定，尚待观察。为了确保基金能持续高效运行，要做到四点一是要严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金的监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。二是加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，当基金运行出现某方面问题时，必须及
46、时预报并采取相应措施。防范基金风险，提高使用效率，既要避免部分地区统筹基金结余过多，又要防止部分地区收不抵支。三是继续加强对新农合基金商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例14的监督检查，并将新农合基金列入各地的审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。四是在“新农合”基金的管理中必须加强“新农合”信息化建设，要充分利用远程网络平台技术，避免个人操作基金情况的出现，这样也使得资金的结报补偿十分便利。严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。（四）健全新农合相关法律政策随着“新农合”工作的
47、深入，我国急需出台一部农村合作医疗方面的法规，比如全国统一的农村合作医疗法，其中规定农村合作医疗的实施办法、参合农民的权利和义务以及村级合作医疗卫生所医生的选拔方法等等。2008年12月22日，在第十一届全国人大常委会第六次会议上，“新农合”已被写入社会保险法草案医疗保险专章。江阴市也应制定社会保险以及医疗卫生等方面的法律，来规范合作医疗保险组织、规范参加合作医疗各方的权利和义务等等方面的内容。首先，江阴政府应当尽可能利用其行政权力逐步为农村合作医疗的开展提供一个相对完备的法律环境，即建设和提供保护农民健康权和就医权的立法和各种具体的法律制度体系；其次，政府可以制定相应的部门法律条款，对农村卫
48、生保障体系等重大问题进行法律界定和法律规范，以保证农村的医疗卫生事业健康、有序地发展；最后，要建立健全商业保险公司参与新农合经办的相关政策、法规和制度，确保参合农民的合法权益和医疗保险基金的保值、增值。加快商业保险参与新型农村合作医疗法制化建设可以从根本上规范各利益主体的行为，保证农村医疗保障体制的权威性和持续高效地运行。五、结论新型农村合作制度作为我国广大农村地区的医疗保障制度，在维护农民的健康，缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题，缩小城乡卫生医疗水平上发挥着重要作用。商业保险参与新农合是目前新农合制度中的一种新兴制度，为新农合的运行带来了一系列的优势，但在运行过程中也存在着许多问题，这些问题的存在将影响新农合的近一步发展，为使商业保险参与新农合发挥最大的健康保障作用，15真正实现让更多的农民看病不用发愁，我们应该尽快完善和规范其存在的问题。相信在不久的将来，商业保险参与新农合将不断完善，带动农村基层医疗卫生机构的发展，为构建社会主义和谐社会作贡献。商业保险参与新型农村合作医疗问题研究以江苏省江阴市为例16参考文献1许海燕新型农村合作医疗运行中的问题梳理与理性选择J农
