1、 苏州市区医疗保险 （长护险） 定点 医疗机构 协议管理 申请表 申请单位： 申请时间： 机构名称 统一社会信用代码 单位社保编号 法定代表人 公民身份号码 主要负责人 公民身份号码 所有制 性质 公立 民营 申请机构类型 医院 门诊类医疗机构 护理院 长护险申请服务方式 入住机构护理 社区居家护理 经营性质 营利 非营利 注册资金（万元） 注册 地址 诊疗科目 医疗机构 执业许可证号 有效期限 单位开户银行 银行账号 联系人 联系电话 员工数量 职工总数 在职 参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 退休（ 返聘 ） 人数 其他 从业 人员 情况 执业医师 共 人，其中： 高级职称 中级职
2、称 初级职称 注册护士 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 执业及 从业药师 共 人，其中： 执业药师 人，从业药师 人 护理 员 共 人 其他人员 共 人 合 计 医保管理 部门 单位负责人 联系电话 部门负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 服务场所 情况 服务场所性质 服务场所面积 自有 租赁 建筑面积 剩余 租期 营业面积 科室情况 临床科室： 个； 医技科室： 个 床位情况 核定床位： 张； 开放床位： 张 经营服务 情况 经营药品种数 经营医用材料品种数 医疗仪器设备数量 计算机设备数量 计算 机 台、 服务器 台、 打印机 台、刷卡机 台 信息管理 部门 部门 负责人
3、联系电话 专职人数 兼职人数 上年度营业情况 合计营业额 （万元） 药品营业额 （万元） 纳税额 （万元） 申请 单位 意见 我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险 和长期护理险 服务，申请成为医疗保险 （长护险） 定点 医疗机构 ，并对以下事项作出承诺： 1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。 2.承诺本 医疗机构 自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大 、特大医疗质量安全事件 。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险 及长护险 政策和协议要求规范提供服务，如有违规
4、行为，将承担相应责任。 申请单位印章： 法定代表人签字： 年 月 日 填 写 说 明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医 疗机构填写申请意向。 三 、医疗机构提交本申请 表 时，需要 携带 以下材料： 1.医疗机构执业许可证 、营业执照（民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书） 副本及复印件； 2.社会保险登记证复印件 ； 3.苏州市医疗机构从业人员名册 及 人员 参保 状态 （附表 1） ； 4.医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件； 5.执业医师、执业护士、执业药师、从业药师 、护理员 名册（附表 2、附表 3、附表 4、附表 5）；及 各 类 从业
5、人员执业资格证书及注册证 原件、 复印件； 6.医保管理分管领导及 专职管理人员名单 （附表 6） ； 7.信息管理分管领导及 计算机管理、软件维护 等 工程技术人员名单 （附表 7） ； 8.医疗机构科室及床位设置清单（附表 8）、计算机和网络设备清单（附表 9）、医疗仪器设备清单（附表 10）、经营药品品种清单（附表 11）。 9医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书或租房协议书。 10.上一年度（ 经营不满一年的提供开业以来） 业务收支情况 ，经营满一年的医疗机构还需提供上年度税务单据证明 ； 11.卫生计生、市场监管、物价等行政部门的检查材料以及未被上述 部门 处罚的证明材料； 12.江
6、苏省社会法人信用信息查询报告原件（可至十梓街 338 号苏州市信用信息服务平台大厅查询）； 备注：上述材料均需加盖申请单位公章。 附表 1 苏州市医疗机构从业人员名册 序号 姓名 性别 人员性质 身份证号码 岗位 合同类型 劳动合同 (劳务协议 )期限 参保状态 1 自 年 月 日至 年 月 日 2 自 年 月 日至 年 月 日 3 自 年 月 日至 年 月 日 4 自 年 月 日至 年 月 日 5 自 年 月 日至 年 月 日 6 自 年 月 日至 年 月 日 7 自 年 月 日至 年 月 日 8 自 年 月 日至 年 月 日 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 附表 2 苏州市医疗机构 执业 医师名册 序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 附表 3 苏州市医疗机构 执业 护士名册 序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 附表 4 苏州市医疗机构注册执业或从业药师名册 序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日
