1、 渔业船舶水上 安全 事故 报告和调查处理 文 书 格 式 2 目 录 一 、 基本 文书 格式 1、 渔业船舶水上安全事故接报登记表 2、 渔业船舶水上安全事故 上 报 书 3、渔业船舶水上安全事故续报书 4、 渔业船舶水上安全事故报告书 5、 渔业船舶水上安全事故立案调查审批表 6、渔业船舶水上安全事故委托调查函 7、渔业船舶水上安全事故协查书 8、渔业船舶水上安全事故解除协查告知书 9、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录 10、渔业船舶水上安全事故现场勘查记录 11、驶抵 /解除指定地点接受调查通知书 12、渔业船舶水上 安全事故调查报告 书 13、渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书 14
2、、 关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复 15、渔业船舶水上安全事故调查结案报告 16、渔业船舶水上安全事故情况通报 17、渔业船舶水上安全管理通知书 18、渔业船舶水上安全事故民事调解申请书 19、渔业船舶水上安全事故民事调解协议书 20 渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书 21 渔业船舶水上安全事故案件移送函 3 二、参考 文书 格式 1、船舶文书收存 /返还清单 2、船员证书收存 /返还清单 3、授权委托书 4、担保函 5、渔业船舶通讯助航设 备清单 6、渔业船舶机舱备件清单 7、渔业船舶生产属具清单 8、渔业船舶厨房、生活用品清单 9、船员个人物品损失清单 10、渔业船舶生产作业
3、抽样统计表（年度 /月度 /季度） 11、渔业船舶水上安全事故搜寻 /救助费用计算表 12、渔业船舶水上安全事故损失汇总表 13、渔业船舶水上安全事故民事终止调解决定书 14、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心渔业争议仲裁协议 15、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心和解协议书 三 、 文书 格式使用说明 4 基本文书格式一 ： 渔业船舶水上安全事故接报登记表 报告人及联系方式 ： 接 报 人： 接报时 间 事 故 类型 船名 船籍港 船 舶 所 有 人 联系电话 事 故 时 间 事故地点 总 吨 位 主机总功率 船体材质 在 船 人 数 死亡 （ 失踪 ） 重 伤 事 故 概况 救 助 要
4、求 接 报 处 理 情 况 领导 批示 5 基本文书格式 二： 渔 业船舶水上安全事故 上 报 书 报告单位（章）： 签发人： 报告时间： 年 月 日 时 编号 ： 年 号 接报 时 间 事故种类 船 名 船 籍 港 船舶所有人 /经营人 总吨位 / 净吨位 / 主 机 总 功 率 船体材质 船舶种类 事故时间 事故地点 船员人数 死亡 （ 失踪 ） 重 伤 保险情况 船 舶 船 员 船 舶 受 损情况 事故 经过 与 原 因 处置情况 与 要 求 备 注 填 表 人： 联系电话： 6 基本文书格式 三： 渔 业船舶水 上安全事故 续 报 书 报告单位（章）： 签发人： 报告时间： 年 月 日
5、 时 上报书编号 续报序号 续报信息： 填 表 人： 联系电话： 7 基本文书格式 四： 渔业船舶水上安全事故报告书 ： 我船于 年 月 日 时，在 处（水域）发生水上 安全事故， 现填报本报告书 ，并附 送 有关材料 份。 报 告 人 ： 年 月 日 材料清单： 8 本 船 概 况 船 名 国籍 船籍港 总 长 型 宽 型 深 总 吨 位 净 吨 位 船体材料 船舶种类 建造日期 核定航区 核定 乘员 主机类型 /数量 /总功率 / / 船舶所有人 /经营人 名称 地址 电 话 职务 船员 姓名 地 址 联系 电话 备 注 船 长 值班驾驶员 轮 机 长 值班轮机员 事故时间 事故地点 气象
6、海况 9 船舶航行及避让情况（碰撞事故） 对方船 船 名 船籍港 国 籍 船舶种类 船质 船舶所有人 /经营人 初见情况 时 间 距 离 本船船位 本船航向 本船航速 他船方位 他船航向 他船航速 观 测 方 法 两船联系方法 本船号灯号型 来船号灯号型 雷达观测 观 测 人 发现他船时间 距离标尺 距离 发现他船方位 两船会遇态势 避 让 行 动 本 船 他 船 避 让 方 法 避让时间 /距离 / / 何时施放何种声号 10 碰撞时间 碰撞地点 碰撞 部位 本船 他船 碰撞时本船的真航向 两船碰撞夹角 碰撞后采取的行动 本船 他船 救助措施及 行动 有无 高频电话 有无 车钟自动记录 有无 航向自动记录 有无 VDR
