1、 吉安县 居民家庭经济状况核对 申 报 表 册 申报人姓名： 申报人电话： 户籍所在地： 户籍的类别：（ 城 镇 农 村 ） 申报 日期： 申报救助类： 档案 编号： 2 / 10 吉安县 民政局 监制 居民家庭经济状况授权书 填写说明 1、家庭成员必须到场亲笔签名、按指印授权。在 “是否到场授权” 栏下对应处填写 “到场授权” ，并在 “签名（指印）”栏下亲笔签下自己的姓名、按下自己的 指印 。 2、无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员，由家庭经办人代签授权。在 “是否到场授权” 栏下对应处填写 “未 到 场授权” ，由家庭经办人在 “签名（指印）” 栏下签 “
2、*代签” 、按下 指印 。 3、家庭经办人必须在右下方 “家庭授权核对经办人签名（指印）”处亲笔签名、按指印、填写日期 。 居民家庭经济状况核对法律责任声明书 填写说明 1、有无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员需要填写居民家庭经济状况核对法律责任声明书。找到对应的空格填写好其姓名。 2、家庭经办人必须在右下方 “声明人（签名并按指印）”处亲笔签名、按指印、填写日期。 本表册一式叁份 ,乡（镇、街道、社区）救助受理部门、当地县级社会救助局和居民家庭经济状况核对中心各存一份 。 乡（镇、街道社区）救助受理部门受理申请人的申报表册后 ,录入相关信息数据， 委托 启动核对
3、程序。 3 / 10 居民家庭经济状况核对 授权书 一、本人与家庭成员 (包括直系亲属 )协商后，一致同意授权并委托政府相关专项救助部门和核对机构，有权在本人及家庭成员申请和享受社会救助期间，随时查询、核对本家庭及所有家庭成员的经济状况。 二、本人及家庭成员了解当地低保、医疗救助、临时救助等救助政策，所提供的材料都真实有效，如有虚假或隐瞒，愿意放弃申请救助权或全额退缴已受助的相关专项救助（保障）金，并接受相关法规处罚 ； 造成后果 的 ，本人自愿承担一切的责任 。 三、本人及所有家庭成员授权相关专项救助部门和居民家庭经济状况核对机构核对 个人户籍、婚姻、就业、车辆、住房、养老保险、住房公积金、
4、银行帐户交易明细和存款、证券、个体工商户、纳税等信息，自愿配合、接受居民家庭经济状况核对工作。 四、当家庭人口或家庭经济状况发生变化时，本人将及时主动向村（居）委会或街道办事处 (乡镇人民政府 )如实申报变化情况，授权并自愿配合、接受相关部门重新核对。 本家庭所有成员基本信息： 户主（申请人） 及家庭成员 姓 名 与户主 关系 身 份 证 件 号 码 是否到场授权 签 名 （指印） 家庭经办人 1 共同生活成员 成员 2 成员 3 成员 4 成员 5 成员 6 非共同生活成员 成员 7 成员 8 成员 9 成员 10 成员 11 注意： 1、家庭成员是指具有法定赡养、抚养、扶养义务的共同生活和
5、非共同生活的家庭成员 2、无民事行为和限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签 名，同时注明代签人员姓名、身份；其他人员因特殊情况无法亲自签名的，应书面授权家庭经办人代签，同时注明代签原因；代签所造成的法律责任全部由家庭经办人 自行承担。 3、信息共享单位：包括但不限于民政、公安、人社、住建、房管、税务、教育、市场和质量监督管理、住房公积金等单位和各银行、证券、保险金融机构等。 4 / 10 家庭 承诺 、 授权核对经办人签名（指印） ： （电话）： 年 月 日 居民家庭经济状况核对法律责任声明书 本人系本家庭居民家庭经济状况 承诺、 授权核对的家庭经办人，身份证号 。本人按照居民家庭经济
6、状况核对授权书的要求，已将居民家庭经济状况授权事宜告知了所有家庭成员，要逐个签名、按指印授权核对其经济状况。其中 家庭成员： 、 、 、 、 、 、 、 、 、 无民事行为能力 、 限制 民事 行为能力 、 因事不能到场亲笔授权，本 人受他们 委托，代理他们向相关救助机构和核对机构授权，同意在本人及家庭成员申请和享受社会救助期间，核对其个人户籍、婚姻、就业、车辆、住房、养老保险、住房公积金、银行帐户交易明细和存款、证券、个体工商户、纳税等信息，配合和接受居民家庭经济状况核对工作。如他们有异议或发生民事侵权、民事隐私等法律问题，一律由本人负责 ,由此所造成的一切法律责任均由本人承担。 声明人（签
7、名并按指印） : 年 月 日 5 / 10 城乡居民家庭成员基本情况申报表 填报时间： 年 月 日 申请人情况 姓 名 性 别 身份证号码 户籍类型 户籍地详细地址 社保一卡通号 居住地址 家庭成员数 共同生活的家庭人数 致贫原因 文化程度 健康状况 婚姻状况 劳动能力 联系电话 就业情况 工作单位 家庭成员情况 与申请人共同生活的 姓 名 性 别 与申请人的关系 户籍 类型 身份证号码 工作单位 (或就业情况 ) 与申请人非共同生活的 6 / 10 其他 说明 7 / 10 城乡居民家庭 救助申请书 收入财产计算单位：元 申 请 救助类型 城市最低生活保障 农村最低生活保障 医疗救助 临时救
8、助 其它 户主姓名 性别 年龄 身份 证号 户籍 所在地 户籍类型 非农户口 农业户口 家庭住址 共同生活的家庭成员数 其中 非农人口数 非共同生活 的家庭成员数 申请 理由 申请人 ： 年 月 日 需要说 明的 其 他 事项 8 / 10 城乡居民 家庭成员经济状况申报表 收入财产计算单位：元 家庭收入 共 同 生 活 家庭成员 姓 名 工资性 收入 经营性 收入 财产性 收入 转移性 收入 总 收 入 1 2 3 4 5 6 非 共 同 生 活 家庭成员 7 8 9 10 11 12 家庭财产 共 同 生 活 家庭成员 姓 名 不 动 产 车 辆 金 融 资 产 林地面积 地址 房产性质
9、坐座 面积 品牌型号 购价 存款 基金 股票 证卷 1 2 3 4 5 6 非 共 同 生 活 家庭成员 7 其他申报 说明的情况 8 9 10 11 12 说 明 其他固定财产只填报共同生活的家庭固定财产，主要包括冰箱、彩电、空调、电脑、摩托车、电动车等；农村的还需填报农用车和山林、水田、旱地亩数。 9 / 10 填表说明 一、基本情况申报表 1.家庭成员 ： 是指申请人和与申请人具有法定赡（抚、扶）养关系的配偶、父母、子女（含养子女）、兄弟姐妹以及共同生活的祖父母、外祖父母、子女的配偶、孙子女、外孙子女等。 2.户籍类型： 非农业户口、农业户口。 3.致贫原因： 突发事件、意外 伤害、重大
10、疾病、重度残疾、年老体衰、孤儿、失业、其它特殊困难（注明）。 4.婚姻状况： 已婚、未婚、离异、丧偶。 5.健康状况： 健康、一般、重病、重残（ 1、 2 级残疾）。 6.劳动能力： 有劳动能力、无劳动能力、部分丧失劳动能力、全部丧失劳动能力。 7.就业情况： 三无、在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他。 二、居民家庭经济状况申报表 1.该表以家庭为单位，填写所有家庭成员的经济状况。无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为填写并签名。 2.所填各项收入为近一年的收入。 3.在申请之 日前连续 6 个月内存在出售、赠与、支取、使用较大价值财产情况的，机动车辆所有人有变化的，
11、需提供文字说明，同时提供合理的使用说明和有效凭证。 4.工资性收入： 包括从事有劳动合同关系的工作工资、从事无劳动合同关系和固定单位临时性工作工资、从事无固定单位临时性工作工资。 5.经营性净收入： 包括从事未经工商登记的经营活动净收入、从事经工商登记的经营活动净收入、从事在民非企业管理部门登记的服务活动净收入、从事未在民非企业管理部门登记的服务活动净收入。 6.财产性收入： 包括土地、车辆、房屋等出租收入；银行存款利息收入；股 息与红利收入；保险收益；基金收益；其他财产性收入。 7.转移性收入： 包括失业保险金、离退休金和社会养老金、赡（扶、抚）养费、捐赠（赠送）收入、其他转移性收入。 8.货币财产： 以人民币计算，包括银行存款、股票总市值及资金账户余额、基金市值、债券总额、其他有价证券。 9.房产性质： 单位福利房、商品房、经济适用房、私房、其他。 10.房产用途： 自住、商用、出租。 10 / 10 注：附件需纸张整洁、复印整齐清晰， 有序 附 在 申报表册后一同装订上报。 附件一：所有家庭成员的身份证复印件 附件二：所有家庭成员的户口簿复印件 附件 三 ： 其他证明材料 复印件 （ 如： 疾病证明书、残疾证、医疗发票等困难证明材料 ）
