1、中国海洋大学 学生 家庭经济困难 证明表 （ 2017 版 ） 诚信承诺 本人承诺：本人自愿填写家庭经济困难 相关信息， 承诺 所 填 写信息完全属实；本人自愿接受监督， 同意接受学校 、地方政府关于家庭经济状况的 入户调查 。 如有虚假信息， 则退还因此受到的无偿资助， 接受 校规校纪相应 处理。 学生本人签字： 学生 监护人签字 : 年 月 日 姓名 性别 民族 学院 专业 年级 身份证号 政治面貌 生源类别 城镇 农村 申请贷款情况 申请生 源地信用助学贷款 申请校园地国家助学贷款 不申请贷款 家庭信息 家庭住址 （到门牌号或村 组） _ 省（市） _ 市 _ 县（市、区） _ _ 镇（
2、乡、街道） _ _ _ 村（居委会 ） _ 组（队、 小区 ） _ _ 户（门牌） 邮政编码 家庭人口数 家庭固定电话（加区号） 所在村委会 /居委会固定电话 家庭成员情况 说明：此栏中不用填写本人信息；家庭成员指在一起长期共同生活并且 相互之间 有抚养 和赡养 关系的人。 “ 称谓 ”填写爷爷、母亲、弟弟等； “年 收入”指 已工作家庭成员的实际 收入 。 称谓 姓名 年龄 现工作（学习）单位 职务 年收入 健康状况 联系 电话 家庭经济状况 说明 填写说明：详细填写家庭各类情况，没有的填“无”。 家庭固定资产 情况 住房情况：农村房屋为 结构，共 处 平米，价值 万元；城镇房屋 共 套 平
3、米，价值 万元。 车辆情况 （单位 ：辆） ： 其他 固定资产： 家庭 经济 来源 情况 种植作物情况 （单位 ：亩） ： 养殖牲畜情况 （单位 ：头） ： 务工收入情况 （单位 ：元） ： 工资、生意等收入情况 （单位 ：元） ： 其他 收入 （如 出租租金等） （单位 ：元） ： 备注： 1.本表正反面打印 ，一式两份， 请用黑色钢笔或签字笔填写此表，不得涂改，否则无效； 2.请认真填写个人信息和家庭成员信息，家庭经济 困难情况的说明请尽量详实； 3.本表作为家庭经济困难情况认定的重要依据，在 申请办理 绿色通道、家庭经济困难学生认定、国家助学贷款等过程中使用。 家庭 年度 支出 情况 （
4、单位 ：元） 生活支出： 教育支出： 赡养支出： 病患支出： 其他 支出： 家庭负债情况 因 ，当前 负债 万元 家庭经济困难 情况 类别 选择 （ 说明： 对符合的项目进行勾选，若有 其他 情况则简要说明 ） 1. 建档立卡家庭经济困难学生 ； 2. 农村 或 城镇 低保家庭学生 ； 3. 农村特困救助供养学生 ； 4. 孤残学生 ； 5. 烈士子女； 6. 家庭遭遇重大自然灾害或突发事件 ； 7. 单亲，本人 由一方独立抚养 ； 8. 父 （母 ） 亲大部分或完全丧失劳动能力； 9 父 （母 ） 亲长期患病在治疗且开销较大 ； 10.家庭需要 独立或联合赡养 无收入 老人 ； 11.除 本
5、人外，家中另有 无收入未婚子女 在上学 ； 12.家庭收入较低，不足以支持本人求学 ； 13.其他 情况： 。 家庭经济困难情况详细说明 （ 说明： 对应 上栏 选择 的项目，进行详细说明 ） 家庭每月可提供费用 除学费、住宿费外，家庭预计每月可给学生提供生活 费 等 费 用 共 元。 学 生获得 校外 资助 情况 填写说明；只填写获得的校外资助情况，新生指入学前获得的各类资助情况（不含高中阶段获得资助） 获得资助时间 资助项目名称 资助方（组织或个人） 资助总年限 年资助金额 审查 意见 家庭所在地乡、镇 、街道 民政部门或政府审查意见 经办人 （签字）： 经办人联系电话： 单位（盖章）：
