1、义乌市居民家庭经济状况核对申请表 xx 镇（街道） xx 村（社区） 一、共同生活的家庭成员基本情况 人员按报纸公示名单填写 申请人姓名 xxx 身份证号码 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 填写新的 18位身份证号码 户口性质 (非农业或者农业，两者选一 ) 联系电话 xxxxxxx 家庭人口 x 户口所在地 xxxxxxx 实际居住地 xxxxxxx 姓名 与户主 关系 身份证号码 性别 婚姻 状况 健康 状况 职业 状况 户口性质 工作单位 xxx 本人 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 男 xxxxxxxx xxx 妻子 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 女 xxxxxxx
2、x xxxx 儿子 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 男 xxxxxxxx 此四项内容按照表格下方的说明填写 二、法定赡（抚、扶）养人家庭基本情况 此项内容按实际情况填写，没有可以空着 姓名 与户主 关系 身份证号码 性别 职业 状况 工作单位 年 收入 家庭人数 需赡（抚、扶）养人数 xxxx 儿子 xxxxxxxxxx 男 按照表格下方的说明填写 Xxxxxxxxx x x x xxx 女儿 xxxxxxxxxx 女 按照表格下方的说明填写 xxxx x x x 说明： 1、户口性质：（ 1）非农 （ 2）农业 2、婚姻状况：（ 1）已婚 （ 2）未婚 （ 3）离异 （ 4） 丧偶 3
3、、健康状况：（ 1）健康 （ 2）一般 （ 3）长病号 （ 4）残疾 (样 表 )X 处按实际情况填写 4、职业状况：（ 1） 在职 （ 2） 无 业 （ 3）离 退休 （ 4）个体工商户 （ 5） 种 殖业、 养殖 业（ 6） 学生及学龄前儿童 （ 7） 其 他 三、 申报家庭经济财产情况 X 处按实际情况填写，如果没有 填写 “ 零 ” 。 工资性收入 工资收入 合计 X 元 其中：工资收入 X 元，奖金收入 X 元，补贴收入 X 元 加班收入 X 元，第二职业收入 X 元，兼职收入 X 元 零星劳动收入 X 元，从事农副业生产获得的收入 X 元 集体经济分配收入 X 元，其他工资性收入
4、X 元 经营性收入 经营性收入合计 X 元 其中：从事工商登记经营活动的净收入 X 元 从事未经工商登记经营活动的净收入 X 元 财产性收入 财产性收入合计 X 元 其中：银行存款利息收入 X 元，基金收益 X 元，股息和红利收入 X 元 保险收益 X 元，出售、出租房屋或其他家庭财产收益 X 元 知识产品收益 X 元，其他投资收益 X 元 土地征用补偿收入 X 元，土地转让收入 X 元，其他财产性收益 X 元 转移性收入 转移性收入合计 X 元 其中：政府生活、就业补助收入 X 元，养老金，离退休金 X 元 遗属补助金 X 元，彩票收益 X 元，赡、抚、扶养费 X 元 赔偿收入 X 元，捐赠
5、收入 X 元 赠与收入 X 元，接受遗产收入 X 元 高温补贴费 X 元 取暖补贴费 X 元，亲友搭伙费 X 元，一次性支取的补充养老金 X 元 其他转移性收入 X 元 家庭财产情况 家庭财产合计 X 元 其中：车辆 X 辆，价值 X 元 房产 X 处，面积 X 平方米，价值 X 元 摊位 X 处，价值 X 元 店面 X 处，价值 X 元 存款 X 元，股票价值 X 元，基金价值 X 元 商业保险价值 X 元，债券价值 X 元，期货价值 X 元 住房公积金（含已支取） X 元，其他家庭财产价值 X 元 说明： 1、家庭收入：按规定的时间段计算收入总和 2、家庭财产：指存款、现金、股票、基金、债券、期货、房产、土地、车辆和生产设备等的价值总和 申请人（监护人）签名盖章 X X X X 申请时间 XXX 年 X 月 X 日
